 
"MANAGED CARE" - ALGUNS ASPECTOS POLÊMICOS 
Roberto Lauro Lana
Médico e Advogado especializado em Direito Médico
Professor Universitário de Deontologia Médica
O “managed care”, ou gerenciamento da saúde, vem se tornando atualmente uma opção cada vez presente nas modernas gestões de saúde, interessando diretamente prestadores de serviços (médicos), usuários, empresas e a população em geral. Oriundo do seio da medicina dita liberalista, gerado pelos custos em espiral da moderna assistência médica e hospitalar nos países ditos desenvolvidos por terem alcançado um bom padrão sanitário e conseguido aumentar substancialmente a expectativa de vida dos seus cidadãos, principalmente em função da medicina preventiva e da melhora geral dos índices sócio-econômicos.
A origem dos problemas que se verificam na maior parte dos sistemas de saúde em todo o mundo, são bastante semelhantes e já bem conhecidas: alta demanda de serviços pelos usuários, disponibilidade de novas e sofisticadas técnicas diagnósticas e de tratamento, inflação de custos hospitalares e dos procedimentos médicos em geral, necessidade do estabelecimento de novos parâmetros de gerenciamento e de acreditação de serviços, procurando manter o padrão de qualidade na rede médico-assistencial, ao mesmo tempo permitindo uma cobertura universal dos segurados de um determinado sistema.
Tudo isso viria a resultar num sistema híbrido, idealizado como um mecanismo de dispensação de serviços mais justa e eqüitativa dos recursos alocados à disposição da rubrica gastos com saúde dentro de um orçamento necessariamente limitado. Tal mecanismo se autodenominou “managed care”, sendo implantado progressivamente, a partir do modelo americano, pelas H.M.O. (“Health Maintenance Organization”) ou medicina de convênio ou pré-paga, como são assim denominados entre nós, parecendo representar uma solução aparentemente viável para reduzir ou minimizar os custos decorrentes da utilização dos serviços sob um prisma mais racional e econômico, sendo capaz de fazer face e controlar o aumento excessivo da demanda por parte dos usuários. Assim, no modelo proposto, um médico generalista, ao qual seria atribuída uma determinada tarefa em troca de uma remuneração global calculada per capita em proporção ao número de pacientes assistidos de determinada área geográfica sob sua supervisão, seria o porteiro (”doorkeeper”) de entrada no sistema, referindo os pacientes para determinados procedimentos clínicos e cirúrgicos ou consultas com especialistas, sempre que indicados segundo seu próprio critério pessoal de avaliação.
Em última análise, o que se pretende é que a grande maioria dos casos fosse resolvida pelo próprio generalista, sem referência aos especialistas, proporcionando um maior ganho para o médico gestor e operador do sistema, sempre objetivando uma medicina simples e pouco onerosa para o sistema. Dessa forma, aquele profissional atuaria como consultor, auditor e gerenciador de um microsistema, exercendo estas múltiplas atribuições, porém com o ônus de remunerar os serviços por ele mesmo solicitados, inclusive despesas médicas internações e/ou cirurgias necessárias. Implícito estaria o conceito de equipe médica, ou seja, aquela da qual o profissional generalista se valeria nos casos indicados, em maior ou menor extensão.
Todavia, há que se considerar os aspectos administrativos nela implicados, tais como a excessiva sobrecarga pela concentração de diversas atribuições sobre um único profissional, com evidente queda da qualidade dos serviços prestados. Por outro lado, o comprometimento ético é passível de questionamento, havendo principalmente violação da liberdade do exercício profissional e da livre escolha do médico pelo paciente, além de se prestar a práticas nocivas de manipulação e captação de clientela. Isto poderia determinar uma crescente onda de denúncias aos Conselhos Regionais de Medicina, órgãos legalmente constituídos e habilitados para a fiscalização do exercício profissional, com violação de alguns postulados éticos elementares, e a penalização cada vez mais severa dos profissionais envolvidos. Ainda sob o aspecto jurídico, pode ser citada a responsabilidade civil e penal, em determinadas situações concretas do profissional que poderá vir a ser demandado judicialmente por negligência, ao agir culposa ou dolosamente ao deixar de encaminhar pacientes aos colegas mais aptos, ou por imprudência e imperícia, ao se propor a realizar procedimentos e tratamentos para os quais não dispõe de habilitação técnica e formação científica especializada necessária, com evidente prejuízo para o paciente, o que poderia ser facilmente comprovado através do laudo pericial em juízo. A enxurrada de ações de erro médico chegando aos tribunais, poderia levar à implantação do seguro obrigatório universal de má-prática médica, com evidentes reflexos no custo da Medicina e implicações sociais de abstenção do exercício de determinadas especialidades ditas “de risco” (obstetrícia, ortopedia, cirurgia, entre outras) e o maior desinteresse dos médicos pela profissão, sobrecarregando os já deficientes serviços públicos.
Do ponto de vista atuarial, o eventual lucro a ser obtido pelos gestores do sistema se tornaria excessivamente onerosa, em conseqüência do elevado número de demandas de cuidados à saúde, tais como onerosos check-ups, exames complementares e cirurgias sofisticadas, além de emergências e atendimentos domiciliares causados pelo aumento da população idosa, advindas do modelo em questão, anulando praticamente qualquer ganho extra obtido pelo profissional. Mais ainda, os custos permanentemente em elevação da assistência médica-hospitalar tornariam inviável que o médico individual fosse capaz de suportar uma carga financeira (e tributária) que compensasse quaisquer rendimentos porventura auferidos do sistema.
Outra fórmula tentada que tem sido implementada em algumas comunidades é a aquisição maciça por capitais privados de diversas procedências das unidades de saúde (hospitais, consultórios, clínicas), realizando-se sua posterior transformação do perfil para empresas cuja finalidade é meramente lucrativa, premiando inclusive seus gestores médicos com uma efetiva participação acionária nos resultados obtidos. Evidentemente, há uma previsão de redução de gastos com economia de pessoal, desvio de funções e vedação do atendimento às patologias de risco que demandam despesas elevadas com o tratamento (p.ex., doenças infecciosas, debilitantes, idosos, cirurgias reparadoras e investigação diagnóstica clínica). As experiências até agora realizadas nos Estados Unidos, utilizando qualquer desses modelos, não têm sido bem sucedidas, não cabendo, destarte, importar paradigmas não confiáveis, que até o momento não demonstraram resultados práticos positivos.
Nunca é demais recordar que o ordenamento jurídico norte-americano, diferentemente da Constituição Brasileira e da quase totalidade das Constituições nacionais dos países em geral (exceção feita aos EUA, Turquia e México), não garante a saúde como direito universal dos cidadãos, estando portanto implicitamente consagrada nestes países, a privatização integral da proteção à saúde. Portanto, se o modelo constitucional brasileiro vigente assegurando o direito do cidadão à educação e à saúde for modificado, há que se buscar primeiramente sua aprovação legislativa por emenda constitucional ao artigo 6o da Carta Magna.
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