 
OS RISCOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS 
Genival Veloso de França
Professor Visitante da Universidade
Resumo: O autor conceitua medicina baseada em evidências e se reporta aos critérios e às razões dos defensores desta estratégia. A intenção deste trabalho é mostrar que há riscos na “sacralização” deste novo paradigma assistencial e pedagógico na sua forma de alcançar a verdade absoluta, principalmente levando em conta algumas dificuldades ainda existentes na aquisição de publicações de alto nível e no fato de que a medicina clínica ser uma arte e não uma ciência exata. Ainda mais quando se tenta passar a idéia de que existe mais evidências do que a medicina realmente tem e quando se sabe que os quadros clínicos mais complexos não dispõem de elementos para uma decisão mais convincente. Coloca em dúvida a “absolutização” da idéia de um padrão em saúde baseado em evidências e o risco decorrente de uma profusão alarmante de publicações que chega anualmente a 30 mil sobre assuntos biomédicos e, para cada matéria específica, cerca de 300 artigos e 100 editoriais por mês, sendo que alguns se colocam em franca oposição com os outros, o que na visão do articulista fica ainda mais complicada a situação do médico que está no final do sistema. E que o ideal seria buscar um equilíbrio nas teorias fisiopatológicas consagradas, na experiência pessoal e no resultado das investigações clínicas.
Unitermos: Ceticismo médico; Epidemiologia clínica; Filosofia médica; Medicina de resultados.
1. Os fundamentos
A medicina baseada em evidências, segundo seus ardentes defensores, seria a utilização racional e judiciosa da melhor evidência científica disponível para se tomar decisões sobre cuidados aos pacientes. Ou, o processo de sempre descobrir, avaliar e encontrar resultados de investigação com base às decisões clinicas (1).
Significa, assim, o emprego do que se depreende melhor dos resultados científicos disponíveis procedentes da pesquisa e da investigação, e não do que possam dispor as teorias fisiopatológicas e a autoridade ou a experiência individual. Uma medicina baseada na análise estatística de efeitos. Em suma, uma medicina de resultados.
Desta forma, o conceito de medicina baseada em evidências condiciona-se no fato de que as decisões clínicas e os cuidados de saúde devam estar baseados nas evidências atuais, que chegam da publicação científica especializada em estudos e trabalhos, e que possam ser criticamente avaliados e recomendados. Ou seja, que a aplicação dos meios e métodos médicos deva se concentrar na informação obtida na literatura “cientificamente válida e relevante”, com implicação direta para a prática médica dos cuidados de saúde. Isto redunda necessariamente na busca incessante da localização da “informação precisa”.
Da avaliação solitária e subjetiva do clínico passa-se a reconhecer apenas, como de reconhecido valor científico, as informações oriundas da pesquisa de cientistas de peso em estudos demorados e em expressivo número de pacientes observados em serviços de excelência.
Segundo esta concepção de medicina, se ela permanecer apenas na experiência individual perder-se-iam os avanços que a ciência nos oferece nos dias de hoje, os quais são capazes de ampliar e melhorar a atenção nos cuidados da saúde dos indivíduos e das comunidades. E mais: como tal metodologia é utilizada por múltiplos agentes de saúde, os programas são avaliados na sua melhor forma de utilização, o que significa integrar uma consagrada experiência científica a toda equipe, como a melhor evidência disponível.
Algumas vezes até podemos ter dúvidas sobre uma melhor proposta de atenção à saúde em certas circunstâncias e contingências. Ou mesmo alguma dificuldade para saber se tanto investimento é justo e imprescindível. Todavia, o que se deve ter em conta é a convicta deliberação de estarmos fazendo sempre aquilo que se nos apresenta como melhor e mais adequado ao paciente e que ele esteja recebendo o que é mais apropriado às suas necessidades e circunstâncias.
Mesmo que a saúde seja aceita e consagrada como um bem social da maior relevância e que a utilização racional dos recursos que a ela se aplicam seja de imperiosa obrigação, não se pode admitir que a política de assistência à saúde individual ou coletiva seja uma prática voltada apenas para a contenção de gastos, ou, pior ainda, para o lucro desmedido. Não se pode retirar do paciente a melhor assistência dentro do que é disponível, justo e necessário.
No complexo exercício da arte médica há três níveis de incertezas que não podem ser omitidos numa análise como esta: A primeira seria relativa ao próprio paciente quando se sabe que as pessoas são tão diferentes em seus aspectos físicos e emocionais, como desiguais são os seus destinos; depois as dúvidas que se originam no domínio de tantos meios tecnológicos e condutas recomendadas, algumas vezes até em conflito entre si, que às vezes parecem existir não apenas uma medicina, mas muitas. E por fim a própria postura do médico baseada em suas convicções, experiências, cultura e até mesmo em suas habilidades pessoais (2)
Além disso, é evidente que uma boa prática médica sempre será o resultado da experiência, da responsabilidade, da competência e do respeito à dignidade do assistido. Ou seja, aquela na qual se é capaz de tratar as pessoas com respeito, sentimento e eficiência.
Pelo visto, ao se defender a liberdade e a experiência pessoal do médico não se está defendendo as práticas não-convencionais, os procedimentos desnecessários, nem muito menos aceitando todas as terapêuticas como efetivas e eficazes.
A facilidade de analisar e utilizar a clinica priorizada em evidências não está ainda na disponibilidade e no domínio de todos os que exercem a medicina. E estas publicações, com raras exceções, são de utilidade discutível na prática clínica do dia-a-dia. Perde-se muito tempo com consultas e o resultado em nível de solução é até certo ponto desprezível.
Por sua vez, a barreira idiomática no acesso à algumas informações é um fato incontestável e as limitações de meios e recursos em certas áreas torna a medicina baseada em evidências uma utopia nunca alcançada. As experiências trocadas entre clínicos de mesma área de concentração e que atuam numa mesma realidade têm se mostrado com mais proveito.
O que se viu nestes últimos anos foi uma verdadeira enxurrada de publicações médicas, algumas em notória contradição, o que torna mais complicada ainda a decisão dos médicos, principalmente dos que estão na ponta do sistema. Isto sem dúvida reflete de forma negativa sobre as ações de saúde, não apenas pelos gastos desnecessários e pelo tempo perdido, mas pelos prejuízos que podem trazer aos pacientes. Publicam-se no mundo uma média 30 mil revistas biomédicas por ano e se alguém quiser estar mais ou menos em dia com determinados temas mais específicos deverá ler cerca de 300 artigos e 100 editoriais por mês em revistas de grande destaque (3).
2. Os riscos
No instante em que a medicina baseada em evidências tenta “clicherar” o atendimento baseado unicamente em dados estatísticos, fugindo da avaliação da experiência pessoal e da capacidade de conduta do médico diante de cada caso, ela desfaz o conceito de que “não existe doenças e sim doentes”.
De onde provem o conhecimento médico que se aplica diariamente na prática profissional? Será do que existe na literatura mais sofisticada das revistas do mundo avançado? Certamente não. É da experiência pessoal do dia a dia, embora isto não queira dizer que sua cultura também deixe de ser da experiência de tantos outros que publicam ou divulgam seus conhecimentos. É fato inegável que o conhecimento está enraizado na experiência pessoal de acordo com o que se repete na prática diária do médico, sem que isto se constitua numa propriedade intelectual ou que lhe dê sempre o selo da autoridade. E nem sempre as decisões mais acertadas são as dos que possuem maior experiência.
O risco da “sacralização” deste novo padrão assistencial e pedagógico de alcançar a verdade absoluta é o de que o modelo de “paradigmas” estabelece que espécie de problemas venha ser estudada, que critérios devam ser usados para avaliar uma solução e que procedimentos experimentais possam ser julgados como aceitáveis (4). Neste contexto, o que se verifica, na maioria das vezes, é a mudança de um paradigma por outro sempre que haja dúvidas neste ou naquele conceito (crise). Entre outros, pode se verificar uma mudança desde que se verifique uma elevação de custos assistenciais.
Sabe-se que muitas das práticas terapêuticas não avaliadas ou não recomendadas pela investigação científica de alta evidência têm em certos casos um efeito positivo e o paciente as solicita. É ético recusar uma prática terapêutica pelo fato de não estar baseada numa evidência científica, como no caso das opções da chamada medicina alternativa? O que fazer?
A prática médica sempre será baseada num projeto que alie a arte clínica e o cálculo das probabilidades. Por isso já se disse que a medicina clínica, por mais avançada que venha ser, será sempre a ciência da probabilidades e a arte da incertezas. Mesmo que uma ou outra evidência seja expressivamente denunciadora, por mais aparente que seja, não deve ser concluída como “fato”. No entanto, até podemos concordar com as evidências se estas forem dirigidas no sentido de balizar determinadas condutas nos seus aspectos éticos ou deontológicos caracterizadas pela má prática.
É necessário que se entenda que pelo fato de determinado procedimento ser tecnicamente correto seja ele de forma absoluta eticamente certo. Assim, o ato médico criterioso pode ser visto por dois aspectos: o do procedimento correto e o da retidão moral (5). Exige-se, portanto, uma análise criteriosa de cada caso para que as coisas fiquem no seu devido lugar: no expresso cumprimento da lex artis e no respeito à dignidade de cada pessoa.
Por outro lado, se fizermos uma leitura mais atenta no que se vem publicando em revistas de alto nível e de grande circulação, como New England Journal of Medicine, JAMA e British Medical Journal, entre outras, vamos observar que nos trabalhos ali publicados não existe nenhum critério para fundamentar “evidência”. Também é necessário ter tempo para pesquisar na internet e dispor de um acervo regular de revistas especializadas. Além do problema da barreira idiomática dificultando ou limitando as informações para a devida aplicação do que se considera evidente, oriundas de centros mais desenvolvidos, o que torna esta tarefa difícil e complexa.
A medicina não conta com os benefícios da exatidão matemática nem se propõe a oferecer propostas perfeitas e uniformes. É ela a mais circunstancial das ciências e o ato médico o mais circunstancial dos atos humanos. Por isso, o conhecimento médico nunca pode ser certo, mas apenas provável. Em medicina - principalmente na clínica, porque é meramente arte -, o provável nunca é uma abstração, mas aquilo que está entre o possível e o real. Esta é a chamada “probabilidade objetiva”. A arte clínica é muito mais uma ordem do pensar do que do ser. Isto não faz do ato médico baseado na intenção menos importante que aquele outro baseado na evidência.
Toda ciência experimental é um saber dedutivo e não indutivo. Tem uma dedução empírica, nunca é completa e suas conclusões são sempre prováveis. O princípio aristotélico de que as verdades científicas são sempre certas e verdadeiras tende a modificar quando o assunto em discussão é uma ciência indutiva e experimental.
A verdade é que mesmo existindo duas opiniões opostas (eqüiprobabilismo), defendidas por pessoas prudentes e qualificadas, podem qualquer uma delas ser adotadas e ser igualmente aceitas como certas. Ou, ainda, existir uma opinião defendida por apenas um autor competente e experimentado e esta conduta ser seguida prudentemente (laxismo) (6). Todavia, na lógica da “medicina de resultados” evidências incompletas e conflitantes além de aumentarem a incerteza, podem criar mais dúvidas ainda. Na urgência e na emergência isto se verifica com mais razão e com resultados mais graves.
Um dos óbices à incorporação da medicina baseada em evidências é a falta de condições de acesso às publicações que se multiplicam no mundo inteiro e de análise crítica aos artigos e matérias de periódicos, quando o profissional não estaria em condições de elaborar suas próprias conclusões, ficando sempre prisioneiro dos autores dos textos, só pelo fato de estar publicado em revista de qualidade e de conceito garantidos. Ao lado disto, uma galopante e progressiva enxurrada de publicações de qualidade duvidosa, verdadeiro entulho científico, onde se impõe critérios em conceitos e condutas de importância relativa (7).
Junte-se a isto a resistência à mudança de hábitos quando se está seguro com o que se faz, ainda mais quando se vem obtendo resultados tidos como satisfatórios. Não é o mesmo que se mostrar obstinado a novos meios e condutas que possam reduzir os maus resultados e os gastos desnecessários.
O risco desta nova ordem é fazer acreditar existir mais evidências do que a medicina realmente pode ter e apresentar. E mais: pode até em determinadas situações retardar o avanço da medicina e promover uma falsa opção aos mais jovens (8). Certos conceitos podem estar transformando a medicina numa “sacola de truques” (9). Outro risco está no fato de profissionais jovens aceitarem alguma idéia nova, não com a convicção do seu valor científico, mas tão-só pela publicação estar em língua estranha ou ser originária de centros alegadamente avançados. Ou que se venha desdenhar da relação médico-paciente como um ato romântico que não cabe mais neste programa de exatidão metodológica (10).
Nenhum “expert” pode presumir-se de autoridade incapaz de erro, mesmo não intencional, porque não existe verdade soberana. Por isto é sempre aconselhável não se procurar certeza absoluta quando tudo isso se mostra impossível diante de decisões instáveis, pois os caminhos da medicina clínica são contingentes e falíveis e não há na sua prática “verdades derradeiras”. O conhecimento científico está sempre em franca evolução.
Sempre que possível, deve-se avaliar uma proposição com base nos fatos e na lógica que a sustentam e não nas qualidades pessoais ou no status dos seus defensores (11). Os métodos científicos não são muito diferentes das coisas racionais do dia-a-dia. O que a ciência faz a mais é utilizar-se de testes e controlar estatísticas insistindo na repetição ordenada de suas experiências. Isto, no entanto, não é o mesmo que dizer que a ciência é menos valiosa que a observação dos fatos cotidianos. Mas, no fundo, ela só serve para explicar a coerência das nossas experiências.
Mesmo os defensores mais exaltados desta nova ideologia médica não escondem algumas desvantagens neste método: utilização de muito tempo em pesquisa; elaboração de um trabalho intelectual complexo; dificuldade de se fazer uma revisão sistemática sozinho; falta de subsídios facilmente disponíveis para resolver a maioria das questões clínicas; existência de estudos não consensuais ou contraditórios e de estudos quase sempre projetados num contexto diferente onde se encontra o paciente-questão; poucos relatos na literatura médica sobre determinados males.
Em algumas oportunidades o que se verifica mesmo é uma política de compensação que em outra coisa não se firma senão na redução de gastos com hotelaria, n a diminuição do tempo de internamento, na restrição de solicitação de exames subsidiários e no indisfarçável aviltamento dos salários profissionais. Tudo isto ditado por um sistema empresarial que promove a colonização médica.
É sempre bom lembrar que algumas objeções feitas à chamada medicina baseada em evidências não quer dizer intolerância às inovações advindas da tecnologia moderna, nem muito menos ao que se incorpora de meios e recursos em benefício dos pacientes.
A própria expressão “evidência”, tal qual vem sendo colocada aqui, já se mostra inconsistente, pois se diz que algo é evidente quando prescinde de prova ou quando dispensa uma justificação. A evidência é inimiga da prova. Ela é a consagração da verdade. Assim, evidente é o que se mostra notório. Mais: o importante é saber o que se pode considerar como “evidência” e quem a determina como “fato concreto”.
Por outro lado, definir evidência em medicina como “dados e informações que comprovam achados e suportam opiniões”, isto não é o bastante para oferecer a segurança que se espera. Como qualificar uma medicina que se diz evidente, racional e científica, quando ela depende tão-só de percentuais levantados em dados estatísticos? E o que fazer, por exemplo, quando se sabe que há tópicos da medicina prática para os quais não se conta com nenhuma evidência convincente?
Até podemos entender que muitas das decisões tomadas em epidemiologia clássica sejam baseadas em dados estatísticos, na tentativa de se criarem novas “evidências” para a prática das ações em medicina preventiva. Mas daí dizer que tal lógica deve conduzir e definir as questões de natureza clínica parece um exagero. Primeiro, a clínica trata das conseqüências e a epidemiologia das causas; depois, na clínica o centro do interesse está no prognóstico através da prevenção secundária e terciária e na epidemiologia em fatores de risco na prevenção primária; e por fim, a clínica baseia-se num raciocínio dedutivo (da doença para o caso concreto) e a epidemiologia num raciocínio indutivo (dos casos para a doença).
Cada vez que cresce a intervenção tecnológica com seus meios invasivos, mais surgem os resultados atípicos e indesejáveis, onde os limites éticos da relação custo-beneficio tornam-se cada vez mais discutíveis. O perigo é se criar uma medicina influenciada pela globalização e pelos interesses de mercado, e que não faz outra coisa senão afastar-se progressivamente da ética. Ou uma medicina prisioneira das empresas de saúde. A importância da industria farmacêutica na edição das revistas e na promoção dos eventos médicos já é um fato irrefutável.
Há no âmbito das fontes das evidências muitos interesses financeiros e profissionais em conflito entre os que detêm o poder de informação, onde não falta o patrocínio das empresas fabricantes de remédios e de equipamentos médicos.
A obsessão pela quantificação despreza as habilidades pessoais e pode transformar os dados objetivos da anamnese e do exame semiológico em dados contaminados por valores estatísticos. Todo conhecimento quantificado é ideológico e não científico (12).
O risco das ideologias no campo da saúde está no seu caráter reacionário e centralizador por não admitir o pensar ou o agir individual. Sua inclinação é pelas idéias abstratas. E o mais desanimador em medicina baseada em evidências é que quanto mais complexo é o quadro clínico, menos evidências científicas ela dispõe para uma convincente tomada de decisão.
Outro risco é a tendência das conclusões das revisões continuadas ser norteada pela aceitação de trabalhos que só se reportam aos resultados que se ajustam aos esperadas e não àqueles que revelam conseqüências adversos ou que não se enquadram numa determinada linha de critérios estabelecida na seleção dos artigos de revisão, deixando-os de fora por razões nem sempre justificadas (13).
3. As conclusões
Diante do exposto, fica bem evidente que ninguém de bom senso poderia voltar-se contra, ou pelo menos ficar indiferente, a todo este acervo cultural e a toda contribuição tecnológica que vem se inserindo às ciências médicas nestes últimos tempos. Nem tampouco o que tudo isto pode resultar de contribuição na luta cada vez mais eficaz contra as doenças e em favor dos melhores níveis de vida e de saúde da população.
Todavia, não se pode admitir serenamente que a medicina abra mão da intuição, das teorias fisiopatológicas consagradas e da experiência clínica pessoal, pois não existe nenhuma análise metodológica nem nenhuma prova científica aprimorada que não tenham como partida a vivência e a observação individual na prática profissional. Ainda mais: a medicina baseada em evidências não é uma receita pronta e acabada na orientação de todos os procedimentos médicos.
O ideal será sempre a associação da investigação clínica científica, do ensino médico continuado, das teorias fisiopatológicas consagradas e da contribuição de cada experiência pessoal. A análise e a aplicação racional da informação científica e a experiência clínica de cuidar de pacientes, tudo isso voltado para o individual ou para o coletivo, dentro do humanismo que sempre colocou esta profissão num lugar de destaque.
Abstract
The risks of the medicine based on evidences
The author appraises medicine based on evidences and if he reports to the criteria and the ratios of the defenders of this strategy. The intention of this work is to show that it has risks in “sacredilation” of this new assistencial and pedagogical paradigm in its form to reach the absolute truth, mainly taking in account some still existing difficulties in the acquisition of publications of high level and in the fact of that the clinical medicine to be an art and not an accurate science. Still more when it is tried to pass the idea of that more evidence exists of that the medicine really has and when it knows that the more complex clinical pictures do not make use of elements for a more convincing decision. It places in doubt “absolutation” of the idea of a standard in health based on evidences and the decurrent risk of an alarming publication profusion that annually arrives 30 a thousand on biomedical subjects and for each specific substance about 300 articles and 100 editorials for month..
Resumen
Los riesgos de la medicina basada en evidencias
El autor conceptúa medicina basada en evidencias y se reporta a los criterios y a las razones de los defensores de esta estrategia. La intención de este trabajo es mostrar que hay riesgos en la “sacralización” de este nuevo paradigma asistencial y pedagógico en su forma de alcanzar la verdad absoluta, principalmente llevando en cuenta algunas dificultades aún existentes en la adquisición de publicaciones de alto nivel y en el hecho de la medicina clínica ser un arte y no una ciencia exacta. Más aún cuando se intenta pasar la idea de que existe más evidencia de lo que la medicina realmente tiene y cuando se sabe que los cuadros clínicos más complejos no disponen de elementos para una decisión más convincente. Coloca en duda la “absolutización” de la idea de un padrón de salud basado en evidencias y el riesgo resultante de una profusión alarmante de publicaciones que llegan anualmente a 30 mil sobre asuntos biomédicos y para cada materia específica cerca de 300 artículos y 100 editoriales por mes.
Bibliografia
1. Rosenberg, WMC – Evidence based medicine: An approach to clinical problem solving, 1995, 310:1122-1126.
2. Dantas, F – Normatizando e normalizando práticas não-convencionais: Ética e pesquisa num contexto de incerteza, Méd on line, vol. 2, nº 5, ano II, jan/mar, 1999.
3. Silva, JJS – Medicina basada en evidencia: Um desafio permanente, Revista Hospital Clinico Universidad de Chile, 1999, 2:142-144.
4. Kuhn, T – A estrutura das revoluções científicas, 3ª edição, São Paulo: Editora Perspectiva, 1995.
5. Gracia, D - Medicina Basada em Evidencias, Bioética, 2000; 8: 74-84.
6. Gracia, D, id, ibidem.
7. Stross, JH e Harlan WR – The dissemination of new medical information, JAMA, 241:2622-4, 1979.
8. Sackett, DL – The sins of expertness and a proposal for redemption, BJM, 2000, 320:1283.
9. Bauman, Z – Modernidade e ambivalência, Rio de Janeiro: Jorge Zahaar, 1995.
10. Duclos, J – Medicina basada em evidencias: Uma estratégia que acerca ou aleja de la medicina interna?, Revista Chile, 1999, 127:1398-1402.
11. Sokal A e Bricmont, J – Imposturas intelectuais - O abuso da ciência pelos filósofos pós-modernos, Rio de Janeiro: Record, 1999, pág. 207.
12. Barata, RB – Epidemiologia clínica: Uma ideologia médica?, Cadernos de Saúde Pública, 1996, 12:555-560.
13. Lamperts, A – Methodological studies of systematic review: is there Publication Bias?, Arch Intern Med 1997; 157:357.
Endereço do autor:
Genival Veloso de França
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