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Insuficiência cardíaca aguda em portador de miocardiopatia


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Índice
Artigos

1 Autor: Cássio Thyone Almeida de Rosa - Incluido em 23/04/2013 22:07:39; Atualizado em 23/04/2013 22:07:39 PERÍCIA CRIMINAL: A ÚLTIMA FRONTEIRA DA ELITIZAÇÃO DA JUSTIÇA?
2 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 30/12/2005 12:36:53; Atualizado em 30/12/2005 12:36:53 ERRO MÉDICO E CIRURGIA PLÁSTICA
3 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 30/12/2005 12:17:27; Atualizado em 30/12/2005 12:17:27 ERRO MÉDICO E 2005
4 Autor: NERI TADEU CAMARA SOUZA - Incluido em 07/07/2004 21:32:36; Atualizado em 07/07/2004 21:32:36 ERRO MÉDICO E RESPONSABILIDADE CIVIL
5 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 10/05/2004 00:16:33; Atualizado em 10/05/2004 00:20:41 O QUE É HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
6 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 04/05/2004 03:06:45; Atualizado em 30/07/2008 22:53:40 ERRO MÉDICO E CONSENTIMENTO INFORMADO
7 Autor: Malthus Galvão e Gilberto Carvalho - Incluido em 25/10/2003 13:50:58; Atualizado em 13/06/2021 17:14:29 CONHECIMENTO SOBRE COMPETÊNCIAS DOS PROFISSIONAIS DA ODONTOLOGIA
8 Autor: José Galba de Meneses Gomes - Incluido em 13/09/2003 23:00:38; Atualizado em 13/09/2003 23:01:39 SALA DE ESPERA: ESTUDO DA PERCEPÇÃO DOS USUÁRIOS DE CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS
9 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 03/09/2003 00:37:41; Atualizado em 05/10/2003 19:28:13 ERRO MÉDICO E PRESCRIÇÃO
10 Autor: Antônio Carlos Rodrigues da Cunha - Incluido em 10/08/2003 18:44:52; Atualizado em 10/08/2003 18:48:15 EPIDEMIA DE LAQUEADURAS - POUCA INFORMAÇÃO
11 Autor: Robson Tadeu de Castro Maciel - Incluido em 05/08/2003 09:13:24; Atualizado em 05/08/2003 09:34:58 FATORES DE RISCO NA OCORRÊNCIA DE LESÕES FACIAIS EM TRABALHADORES “OFFSHORE”
12 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 13/07/2003 16:05:56; Atualizado em 24/07/2003 16:06:14 EUTANÁSIA - ASPECTOS JURÍDICOS
13 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 03/06/2003 15:21:30; Atualizado em 16/03/2011 00:42:57 ERRO MÉDICO E DANO MORAL
14 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 21/03/2003 15:13:53; Atualizado em 21/03/2003 15:13:53 O QUE SE DEVE SABER SOBRE O EXAME NEUROLÓGICO
15 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 21/03/2003 15:07:37; Atualizado em 21/03/2003 15:09:06 COMO FAZER O EXAME PSIQUIÁTRICO
16 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 30/01/2003 21:28:24; Atualizado em 24/07/2003 16:08:39 ERRO MÉDICO E O NOVO CÓDIGO CIVIL
17 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 22/11/2002 20:03:38; Atualizado em 22/11/2002 20:06:26 O QUE SE DEVE SABER SOBRE A EPILEPSIA NA INFÂNCIA
18 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 16/10/2002 23:52:14; Atualizado em 16/10/2002 23:52:14 PARA ENTENDER O ELETROENCEFALOGRAMA (E.E.G.)
19 Autor: Elza Maria de Araújo Conceição - Incluido em 11/10/2002 08:59:59; Atualizado em 11/10/2002 08:59:59 PARECER CFO - INCINERAÇÃO DE PRONTUÁRIOS DE PACIENTES DE CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS DAS INSTITUIÇÕES DE ENSINO
20 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 20/09/2002 22:58:10; Atualizado em 05/10/2002 14:31:48 PSICOSE ORGÂNICA
21 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 06/08/2002 10:58:10; Atualizado em 06/08/2002 10:58:10 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DAS EPILEPSIAS
22 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 06/08/2002 10:40:16; Atualizado em 06/08/2002 10:40:16 O QUE DEVEMOS SABER SOBRE A EPILEPSIA?
23 Autor: Gilberto Paiva de Carvalho - Incluido em 22/07/2002 09:16:20; Atualizado em 22/07/2002 09:21:08 AVALIAÇÃO DE PRONTUÁRIOS CLÍNICOS EM ODONTOLOGIA
24 Autor: Jocemara Marcondes Gomes - Incluido em 04/07/2002 00:26:29; Atualizado em 04/07/2002 00:28:17 CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
25 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 27/06/2002 20:47:38; Atualizado em 27/06/2002 20:47:38 DEVERES DE CONDUTA EM ANESTESIA PERIDURAL
26 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 25/06/2002 11:51:38; Atualizado em 21/09/2002 23:16:29 DANO CORPORAL DE NATUREZA ADMINISTRATIVA(*)
27 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 25/06/2002 11:43:21; Atualizado em 25/06/2002 11:43:21 AS RAZÕES DO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA DE 1988 (*)
28 Autor: Jocemara Marcondes Gomes - Incluido em 23/06/2002 12:29:29; Atualizado em 23/06/2002 12:31:46 RESPONSABILIDADE CIVIL ODONTOLÓGICA E OS INSTITUTOS DE REPRESENTAÇÃO DO CONSUMIDOR
29 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 16/06/2002 19:06:28; Atualizado em 16/06/2002 19:06:28 OS RISCOS DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
30 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 16/06/2002 19:00:51; Atualizado em 19/09/2007 21:14:09 O CÓDIGO DO CONSUMIDOR E SUAS IMPLICAÇÕES ÉTICO-LEGAIS NO EXERCICÍO MÉDICO
31 Autor: Cléber Bidegain Pereira, C.D. - Incluido em 02/05/2002 20:14:34; Atualizado em 14/05/2002 16:47:47 ENTREVISTA SOBRE INFORMÁTICA APLICADA À ODONTOLOGIA
32 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 30/04/2002 07:57:35; Atualizado em 21/09/2002 23:17:51 NOS LIMITES DO FIM DA VIDA: UM ITINERÁRIO DE CUIDADOS (*)
33 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 02/04/2002 02:09:27; Atualizado em 02/04/2002 02:09:27 PERÍCIA CRIMINAL ODONTOLÓGICA – ATO DO CIRURGIÃO-DENTISTA
34 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 16/03/2002 21:43:17; Atualizado em 16/03/2002 21:43:17 POLÍTICA DE PREVENCIÓN DEL RIESGO DE MALA PRAXIS
35 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 12/02/2002 23:26:43; Atualizado em 12/02/2002 23:29:22 SOCIALIZACIÓN DEL RIESGO MÉDICO (*)
36 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 12/02/2002 23:18:32; Atualizado em 12/02/2002 23:19:23 UM AUTOR E SUA PREOCUPAÇÃO COM AS TOXICOFILIAS
37 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 12/02/2002 23:10:17; Atualizado em 12/02/2002 23:11:36 DEBERES DE CONDUCTA DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
38 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 27/12/2001 21:37:28; Atualizado em 21/07/2008 13:25:33 DEVERES DE CONDUTA DO PERITO E DO AUDITOR
39 Autor: Roberto Lauro Lana - Incluido em 27/12/2001 13:07:27; Atualizado em 27/12/2001 13:07:27 "MANAGED CARE" - ALGUNS ASPECTOS POLÊMICOS
40 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 17/12/2001 10:26:36; Atualizado em 13/07/2003 16:24:40 RESPONSABILIDADE CIVIL DO HOSPITAL
41 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 16/12/2001 20:53:07; Atualizado em 16/12/2001 20:53:07 MODELO DE FICHA DE INFORMAÇÃO SOBRE DESAPARECIDOS
42 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 16/12/2001 20:20:24; Atualizado em 16/12/2001 20:21:31 DÚVIDAS MAIS FREQÜENTES SOBRE NECROPSIA E SEPULTAMENTO
43 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 16/12/2001 19:47:27; Atualizado em 16/12/2001 19:47:27 IMPORTÂNCIA DO CIRURGIÃO DENTISTA NOS IML
44 Autor: Carlos Fernando Mathias de Souza  - Incluido em 13/12/2001 21:36:46; Atualizado em 15/12/2001 21:20:54 DIREITO E BIOÉTICA
45 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 10/12/2001 21:55:34; Atualizado em 02/05/2002 20:19:17 POLÍTICA DE PREVENÇÃO DE RISCO DE ERRO MÉDICO (*)
46 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 10/12/2001 21:37:39; Atualizado em 10/12/2001 21:37:39 DIREITO DE VIVER E DIREITO DE MORRER
47 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 09/12/2001 09:18:48; Atualizado em 09/12/2001 09:18:48 A AUTONOMIA DO PACIENTE NO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
48 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 09/12/2001 08:48:16; Atualizado em 09/12/2001 08:48:16 OS LIMITES DO ATO MÉDICO
49 Autor: Tânia Maria Borges - Incluido em 02/12/2001 15:37:00; Atualizado em 02/12/2001 15:37:56 FASES PSÍQUICAS DO PACIENTE TERMINAL
50 Autor: Cléber Bidegain Pereira, C.D. - Incluido em 28/11/2001 23:26:33; Atualizado em 15/12/2001 21:56:53 IMPLICAÇÕES LEGAIS DO USO DO COMPUTADOR NA ODONTOLOGIA
51 Autor: Cléber Bidegain Pereira, C.D. - Incluido em 28/11/2001 23:21:40; Atualizado em 28/11/2001 23:21:40 LEGABILIDADE DOS ARQUIVOS ELETRÔNICOS III
52 Autor: Corrêa,J.; Bidegain,C.P.; Gribel, M.N.; Zampiere,F. - Incluido em 28/11/2001 23:15:35; Atualizado em 21/09/2002 23:10:02 LEGABILIDADE DOS ARQUIVOS ELETRÔNICOS
53 Autor: Mario Perez Gimenez - Incluido em 27/11/2001 08:51:35; Atualizado em 28/11/2001 01:09:50 GERENCIAMENTO DE RISCO EM SAÚDE
54 Autor: Roberto Lauro Lana - Incluido em 19/11/2001 14:03:11; Atualizado em 23/11/2001 04:19:42 POR QUE UM SEGURO DE RESPONSABILDADE MÉDICA?
55 Autor: Waldir Grec - Incluido em 17/11/2001 20:10:27; Atualizado em 17/11/2001 20:14:19 APOSTANDO NUMA NOVA RELAÇÃO COM CONVÊNIOS E CREDENCIAMENTOS
56 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 13/11/2001 11:40:49; Atualizado em 17/11/2001 22:06:02 CLONAGEM HUMANA - ASPECTOS ÉTICOS
57 Autor: Juíza Sandra de Santis - Incluido em 12/11/2001 10:50:24; Atualizado em 12/11/2001 10:50:24 SENTENÇA POR QUEIMAR VIVO GALDINO
58 Autor: Genival Veloso de França Filho - Incluido em 11/11/2001 19:31:21; Atualizado em 11/11/2001 19:31:21 EXAME EM DNA - MEIO DE PROVA
59 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 10/11/2001 22:23:33; Atualizado em 11/11/2001 19:27:26 A PERÍCIA EM CASOS DE TORTURA
60 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 10/11/2001 12:13:39; Atualizado em 10/11/2001 12:15:41 PROCEDIMENTOS DEGRADANTES CONTRA PACIENTES
61 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 10/11/2001 12:09:41; Atualizado em 10/11/2001 12:09:41 SEGREDO MÉDICO
62 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 10/11/2001 12:05:22; Atualizado em 10/11/2001 12:05:22 O PACIENTE QUE VAI MORRER - DIREITO DE SABER A VERDADE
63 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 09/11/2001 23:16:26; Atualizado em 17/11/2001 21:58:33 A VIDA HUMANA UMA LÓGICA MÉDICO-LEGAL
64 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 09/11/2001 23:10:51; Atualizado em 23/11/2003 17:10:11 TRATAMENTO ARBITRÁRIO
65 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 09/11/2001 23:07:03; Atualizado em 10/11/2001 08:27:10 POLÍTICA DE PREVENÇÃO DO ERRO MÉDICO
66 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 09/11/2001 23:03:27; Atualizado em 10/11/2001 22:09:37 O PRINCÍPIO DA AUTONOMIA E O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA
67 Autor: Luciano Maia - Incluido em 09/11/2001 20:08:41; Atualizado em 10/11/2001 21:18:16 TORTURA NO BRASIL: A BANALIDADE DO MAL
68 Autor: Sérgio Kalili - Incluido em 05/11/2001 02:23:55; Atualizado em 05/11/2001 02:29:36 DOM QUIXOTE
69 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 05/11/2001 02:08:39; Atualizado em 05/11/2001 02:08:39 CIRURGIA PLÁSTICA: OBRIGAÇÃO DE MEIO OU DE RESULTADO?
70 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 05/11/2001 01:34:06; Atualizado em 05/11/2001 01:36:42 INTERVENÇÕES FETAIS - UMA VISÃO BIOÉTICA
71 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 12:32:23; Atualizado em 02/11/2001 12:33:08 EM FAVOR DO DIREITO MÉDICO
72 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 12:21:58; Atualizado em 02/11/2001 12:22:48 O CONSENTIMENTO DO PACIENTE
73 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 12:17:21; Atualizado em 02/11/2001 12:17:21 O CONSENTIMENTO E A PESQUISA
74 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 12:12:19; Atualizado em 02/11/2001 12:13:19 DEVERES DE CONDUTA DAS ENTIDADES PRESTADORES DE SERVIÇOS MÉDICOS
75 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 12:05:01; Atualizado em 02/11/2001 12:05:01 ABORTO - BREVES REFLEXÕES SOBRE O DIREITO DE VIVER
76 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 10:47:02; Atualizado em 13/11/2001 11:37:21 CLONAGEM HUMANA PARA FINS TERAPÊUTICOS
77 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 00:56:54; Atualizado em 02/11/2001 00:57:44 PROMOÇÃO PESSOAL: COMO O FAZÊ-LO DE FORMA ÉTICA?
78 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 00:46:59; Atualizado em 02/11/2001 00:46:59 DOAÇÃO DE ÓRGÃOS DE ANENCÉFALOS
79 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 00:41:34; Atualizado em 02/11/2001 00:41:34 SOBREVIVÊNCIA PRIVILEGIADA
80 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 00:33:36; Atualizado em 02/11/2001 00:33:36 O ATO ANESTÉSICO E SUA NATUREZA JURÍDICA
81 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 02/11/2001 00:05:16; Atualizado em 02/11/2001 00:05:16 DEONTOLOGIA MÉDICA E BIOÉTICA
82 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 01/11/2001 19:14:01; Atualizado em 01/11/2001 19:14:01 O TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO DAS EPILEPSIAS
83 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 01/11/2001 18:57:19; Atualizado em 01/11/2001 18:59:19 POLÍTICAS E ESTRATÉGIAS DE SAÚDE NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE, DE SAÚDE PÚBLICA E DE SAÚDE MENTAL
84 Autor: Diaulas Costa Ribeiro - Incluido em 01/11/2001 11:31:29; Atualizado em 17/07/2004 00:26:12 O CRIME DE ESTUPRO E O TRANSEXUAL
85 Autor: Diaulas Costa Ribeiro - Incluido em 01/11/2001 11:08:16; Atualizado em 01/11/2001 11:24:30 EUTANÁSIA: VIVER BEM NÃO É VIVER MUITO
86 Autor: Gilberto Paiva de Carvalho - Incluido em 30/10/2001 03:50:07; Atualizado em 30/10/2001 04:09:05 COMO ESCOLHER UM PRONTUÁRIO DIGITAL
87 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 25/10/2001 20:47:59; Atualizado em 25/10/2001 20:47:59 TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO DE ORIGEM PROFISSIONAL
88 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 25/10/2001 20:29:48; Atualizado em 17/07/2004 00:14:49 AS EPILEPSIAS
89 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 25/10/2001 19:51:16; Atualizado em 01/11/2001 00:29:24 DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS E NEUROLÓGICAS DO MERGULHADOR
90 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 25/10/2001 19:42:04; Atualizado em 17/07/2004 00:24:43 TRAUMA RAQUIMEDULAR
91 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 25/10/2001 15:57:31; Atualizado em 25/10/2001 16:04:46 EPILEPSIA NA CRIANÇA
92 Autor: Paulo Roberto Silveira - Incluido em 23/10/2001 11:55:15; Atualizado em 17/07/2004 00:11:10 NEUROPATIAS PERIFÉRICAS DE ORIGEM TÓXICA
93 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 12/10/2001 21:31:00; Atualizado em 25/01/2004 00:59:25 TEMPO DE GUARDA DO PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO - PARECER TÉCNICO AO MS
94 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 12/10/2001 21:11:30; Atualizado em 17/07/2004 00:11:55 COMPOSIÇÃO ESQUEMÁTICA DO PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO
95 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 12/10/2001 20:23:18; Atualizado em 12/10/2001 20:23:18 PRONTUÁRIO ODONTOLÓGICO
96 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 12/10/2001 19:57:50; Atualizado em 17/12/2001 19:25:21 SUGESTÃO DE CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
97 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 12/10/2001 17:14:24; Atualizado em 12/10/2001 17:14:24 PROFILAXIA DA ENDOCARDITE BACTERIANA
98 Autor: Malthus Fonseca Galvão - Incluido em 12/10/2001 13:32:49; Atualizado em 12/10/2001 13:36:06 BIOSSEGURANÇA E SUAS REPERCUSSÕES LEGAIS
99 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 12/10/2001 02:51:36; Atualizado em 12/10/2001 02:51:36 DEVERES DE CONDUTA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
100 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 12/10/2001 02:43:27; Atualizado em 12/10/2001 02:43:27 DEBERES DE CONDUCTA DE LAS ENTIDADES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
101 Autor: Fábio Miajyma - Incluido em 12/10/2001 02:36:10; Atualizado em 12/10/2001 02:36:10 ASPECTOS FUNDAMENTAIS DA VALIDADE JURÍDICA DAS PROVAS EM DNA
102 Autor: Rogério Nogueira de Oliveira - Incluido em 11/10/2001 21:22:08; Atualizado em 12/10/2001 23:37:39 CONTRIBUIÇÃO DA ODONTOLOGIA LEGAL À IDENTIFICAÇÃO POST-MORTEM
103 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 11/10/2001 03:43:51; Atualizado em 11/10/2001 03:43:51 UM CONCEITO ÉTICO DE MORTE
104 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 11/10/2001 03:28:40; Atualizado em 11/10/2001 03:32:32 DECÁLOGO ÉTICO DO PERITO
105 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 11/10/2001 03:22:02; Atualizado em 11/10/2001 03:22:02 AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL DE NATUREZA TRABALHISTA
106 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 10/10/2001 13:54:48; Atualizado em 10/10/2001 14:00:01 DESASTRES DE MASSA - SUGESTÕES PARA UM ITINERÁRIO CORRETO DE AUXÍLIOS
107 Autor: Rafael Nichele - Incluido em 09/10/2001 03:01:24; Atualizado em 09/10/2001 03:01:24 O CÓDIGO DO CONSUMIDOR E A COMPETÊNCIA TERRITORIAL DAS AÇÕES - UM NOVO ENFOQUE
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130 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 08/10/2001 20:45:49; Atualizado em 08/10/2001 20:46:53 PACIENTE TERMINAL
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134 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 08/10/2001 20:21:08; Atualizado em 08/10/2001 20:21:08 EUTANÁSIA: UM ENFOQUE ÉTICO-POLÍTICO
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144 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 30/09/2001 01:12:14; Atualizado em 24/07/2003 16:11:52 RESPONSABILIDADE PENAL DO MÉDICO
145 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 30/09/2001 00:59:28; Atualizado em 24/07/2003 16:12:30 O DANO ESTÉTICO NA ATIVIDADE DO MÉDICO
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147 Autor: Neri Tadeu Camara Souza - Incluido em 30/09/2001 00:33:07; Atualizado em 24/07/2003 16:13:36 PRINCÍPIOS GERAIS DA DEFESA DO CONSUMIDOR
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151 Autor: José Geraldo de Freitas Drumond - Incluido em 24/09/2001 23:23:14; Atualizado em 24/09/2001 23:23:14 A DETERMINAÇÃO DA PATERNIDADE E A SACRALIZAÇÃO DOS EXAMES DE DNA
152 Autor: José Geraldo de Freitas Drumond - Incluido em 24/09/2001 23:18:33; Atualizado em 24/09/2001 23:18:33 O DIREITO DE SABER A VERDADE
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154 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 21/09/2001 16:17:45; Atualizado em 11/10/2001 03:13:11 RISCOS OCUPACIONAIS DA EQUIPE DE SAÚDE - ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
155 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 21/09/2001 15:57:42; Atualizado em 21/09/2001 15:57:42 A ALIENAÇÃO DA DOR
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157 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 21/09/2001 14:56:00; Atualizado em 21/09/2001 15:00:56 TELEMEDICINA
158 Autor: CREMESP - Incluido em 21/09/2001 14:39:36; Atualizado em 21/09/2001 14:39:36 MANUAL DE ÉTICA PARA SITES DE MEDICINA E SAÚDE NA INTERNET
159 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 20/09/2001 23:53:12; Atualizado em 21/09/2001 00:07:37 AVALIAÇÃO E VALORAÇÃO MÉDICO-LEGAL DO DANO PSÍQUICO
160 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 20/09/2001 23:41:40; Atualizado em 13/10/2001 09:40:54 ANESTESIA: OBRIGAÇÃO DE MEIOS OU DE RESULTADOS?
161 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 20/09/2001 22:48:46; Atualizado em 15/07/2004 00:09:18 AIDS - UM ENFOQUE ÉTICO-POLÍTICO
162 Autor: Genival Veloso de França - Incluido em 20/09/2001 22:30:58; Atualizado em 11/10/2001 03:34:31 ABORTO EUGÊNICO - CONSIDERAÇÕES ÉTICO-LEGAIS
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Genival Veloso de França
Professor Visitante da Universidade

Resumo: O autor conceitua medicina baseada em evidências e se reporta aos critérios e às razões dos defensores desta estratégia. A intenção deste trabalho é mostrar que há riscos na “sacralização” deste novo paradigma assistencial e pedagógico na sua forma de alcançar a verdade absoluta, principalmente levando em conta algumas dificuldades ainda existentes na aquisição de publicações de alto nível e no fato de que a medicina clínica ser uma arte e não uma ciência exata. Ainda mais quando se tenta passar a idéia de que existe mais evidências do que a medicina realmente tem e quando se sabe que os quadros clínicos mais complexos não dispõem de elementos para uma decisão mais convincente. Coloca em dúvida a “absolutização” da idéia de um padrão em saúde baseado em evidências e o risco  decorrente de uma profusão alarmante de publicações que chega anualmente a 30 mil sobre assuntos biomédicos e, para cada matéria específica, cerca de 300 artigos e 100 editoriais por mês, sendo que alguns se colocam  em franca oposição com os outros, o que na visão do articulista fica ainda mais complicada a situação do médico que está no final do sistema. E que o ideal seria buscar um equilíbrio nas teorias fisiopatológicas consagradas, na experiência pessoal e no resultado das investigações clínicas.

Unitermos: Ceticismo médico; Epidemiologia clínica; Filosofia médica; Medicina de resultados.


1. Os fundamentos

A medicina baseada em evidências, segundo seus ardentes defensores, seria a utilização racional e judiciosa da melhor evidência científica disponível para se tomar decisões sobre cuidados aos pacientes. Ou, o processo de sempre descobrir, avaliar e encontrar resultados de investigação com base às decisões clinicas (1).

Significa, assim, o emprego do que se depreende melhor dos resultados científicos disponíveis procedentes da pesquisa e da investigação, e não do que possam dispor as teorias fisiopatológicas e a autoridade ou a experiência individual. Uma medicina baseada na análise estatística de efeitos. Em suma, uma medicina de resultados.

Desta forma, o conceito de medicina baseada em evidências condiciona-se no fato de que as decisões clínicas e os cuidados de saúde devam estar baseados nas evidências atuais, que chegam da publicação científica especializada em estudos e trabalhos, e que possam ser criticamente avaliados e recomendados. Ou seja, que a aplicação dos meios e métodos médicos deva se concentrar na informação obtida na literatura “cientificamente válida e relevante”, com implicação direta para a prática médica dos cuidados de saúde. Isto redunda necessariamente na busca incessante da localização da “informação precisa”.

Da avaliação solitária e subjetiva do clínico passa-se a reconhecer apenas, como de reconhecido valor científico, as informações oriundas da pesquisa de cientistas de peso em estudos demorados e em expressivo número de pacientes observados em serviços de excelência.
Segundo esta concepção de medicina, se ela permanecer apenas na experiência individual perder-se-iam os avanços que a ciência nos oferece nos dias de hoje, os quais são capazes de ampliar e melhorar a atenção nos cuidados da saúde dos indivíduos e das comunidades. E mais: como tal metodologia é utilizada por múltiplos agentes de saúde, os programas são avaliados na sua melhor forma de utilização, o que significa integrar uma consagrada experiência científica a toda equipe, como a melhor evidência disponível.
        Algumas vezes até podemos ter dúvidas sobre uma melhor proposta de atenção à saúde em certas circunstâncias e contingências. Ou mesmo alguma dificuldade para saber se tanto investimento é justo e imprescindível. Todavia, o que se deve ter em conta é a convicta deliberação de estarmos fazendo sempre aquilo que se nos apresenta como melhor e mais adequado ao paciente e que ele esteja recebendo o que é mais apropriado às suas necessidades e circunstâncias.
Mesmo que a saúde seja aceita e consagrada como um bem social da maior relevância e que a utilização racional dos recursos que a ela se aplicam seja de imperiosa obrigação, não se pode admitir que a política de assistência à saúde individual ou coletiva seja uma prática voltada apenas para a contenção de gastos, ou, pior ainda, para o lucro desmedido. Não se pode retirar do paciente a melhor assistência dentro do que é disponível, justo e necessário.
No complexo exercício da arte médica há três níveis de incertezas que não podem ser omitidos numa análise como esta: A primeira seria relativa ao próprio paciente quando se sabe que as pessoas são tão diferentes em seus aspectos físicos e emocionais, como desiguais são os seus destinos; depois as dúvidas que se originam no domínio de tantos meios tecnológicos e condutas recomendadas, algumas vezes até em conflito entre si, que às vezes parecem existir não apenas uma medicina, mas muitas. E por fim a própria postura do médico baseada em suas convicções, experiências, cultura e até mesmo em suas habilidades pessoais (2)
Além disso, é evidente que uma boa prática médica sempre será o resultado da experiência, da responsabilidade, da competência e do respeito à dignidade do assistido. Ou seja, aquela na qual se é capaz de tratar as pessoas com respeito, sentimento e eficiência.
Pelo visto, ao se defender a liberdade e a experiência pessoal do médico não se está defendendo as práticas não-convencionais, os procedimentos desnecessários, nem muito menos aceitando todas as terapêuticas como efetivas e eficazes.
A facilidade de analisar e utilizar a clinica priorizada em evidências não está ainda na disponibilidade e no domínio de todos os que exercem a medicina. E estas publicações, com raras exceções, são de utilidade discutível na prática clínica do dia-a-dia. Perde-se muito tempo com consultas e o resultado em nível de solução é até certo ponto desprezível.
Por sua vez, a barreira idiomática no acesso à algumas informações é um fato incontestável e as limitações de meios e recursos em certas áreas torna a medicina baseada em evidências uma utopia nunca alcançada. As experiências trocadas entre clínicos de mesma área de concentração e que atuam numa mesma realidade têm se mostrado com mais proveito.
O que se viu nestes últimos anos foi uma verdadeira enxurrada de publicações médicas, algumas em notória contradição, o que torna mais complicada ainda a decisão dos médicos, principalmente dos que estão na ponta do sistema. Isto sem dúvida reflete de forma negativa sobre as ações de saúde, não apenas pelos gastos desnecessários e pelo tempo perdido, mas pelos prejuízos que podem trazer aos pacientes. Publicam-se no mundo uma média 30 mil revistas biomédicas por ano e se alguém quiser estar mais ou menos em dia com determinados temas mais específicos deverá ler cerca de 300 artigos e 100 editoriais por mês em revistas de grande destaque (3).
2. Os riscos
        No instante em que a medicina baseada em evidências tenta “clicherar” o atendimento baseado unicamente em dados estatísticos, fugindo da avaliação da experiência pessoal e da capacidade de conduta do médico diante de cada caso, ela desfaz o conceito de que “não existe doenças e sim doentes”.
De onde provem o conhecimento médico que se aplica diariamente na prática profissional? Será do que existe na literatura mais sofisticada das revistas do mundo avançado? Certamente não. É da experiência pessoal do dia a dia, embora isto não queira dizer que sua cultura também deixe de ser da experiência de tantos outros que publicam ou divulgam seus conhecimentos.  É fato inegável que o conhecimento está enraizado na experiência pessoal de acordo com o que se repete na prática diária do médico, sem que isto se constitua  numa propriedade intelectual ou que lhe dê sempre o selo da autoridade. E nem sempre as decisões mais acertadas são as dos que possuem maior experiência.
O risco da “sacralização” deste novo padrão assistencial e pedagógico de alcançar a verdade absoluta é o de que o modelo de “paradigmas” estabelece que espécie de problemas venha ser estudada, que critérios devam ser usados para avaliar uma solução e que procedimentos experimentais possam ser julgados como aceitáveis (4). Neste contexto, o que se verifica, na maioria das vezes, é a mudança de um paradigma por outro sempre que haja dúvidas neste ou naquele conceito (crise). Entre outros, pode se verificar uma mudança desde que se verifique uma elevação de custos assistenciais.
Sabe-se que muitas das práticas terapêuticas não avaliadas ou não recomendadas pela investigação científica de alta evidência têm em certos casos um efeito positivo e o paciente as solicita. É ético recusar uma prática terapêutica pelo fato de não estar baseada numa evidência científica, como no caso das opções da chamada medicina alternativa? O que fazer?
A prática médica sempre será baseada num projeto que alie a arte clínica e o cálculo das probabilidades. Por isso já se disse que a medicina clínica, por mais avançada que venha ser, será sempre a ciência da probabilidades e a arte da incertezas. Mesmo que uma ou outra evidência seja expressivamente denunciadora, por mais aparente que seja, não deve ser concluída como “fato”. No entanto, até podemos concordar com as evidências se estas forem dirigidas no sentido de balizar determinadas condutas nos seus aspectos éticos ou deontológicos caracterizadas pela má prática.  
É necessário que se entenda que pelo fato de determinado procedimento ser tecnicamente correto seja ele de forma absoluta eticamente certo. Assim, o ato médico criterioso pode ser visto por dois aspectos: o do procedimento correto e o da retidão moral (5). Exige-se, portanto, uma análise criteriosa de cada caso para que as coisas fiquem no seu devido lugar: no expresso cumprimento da lex artis e no respeito à dignidade de cada pessoa.
Por outro lado, se fizermos uma leitura mais atenta no que se vem publicando em revistas de alto nível e de grande circulação, como New England Journal of Medicine, JAMA e British Medical Journal, entre outras, vamos observar que nos trabalhos ali publicados não existe nenhum critério para fundamentar “evidência”.  Também é necessário ter tempo para pesquisar na internet e dispor de um acervo regular de revistas especializadas. Além do problema da barreira idiomática dificultando ou limitando as informações para a devida aplicação do que se considera evidente, oriundas de centros mais desenvolvidos, o que torna esta tarefa difícil e complexa.

A medicina não conta com os benefícios da exatidão matemática nem se propõe a oferecer propostas perfeitas e uniformes. É ela a mais circunstancial das ciências e o ato médico o mais circunstancial dos atos humanos. Por isso, o conhecimento médico nunca pode ser certo, mas apenas provável. Em medicina - principalmente na clínica, porque é meramente arte -, o provável nunca é uma abstração, mas aquilo que está entre o possível e o real. Esta é a chamada “probabilidade objetiva”. A arte clínica é muito mais uma ordem do pensar do que do ser. Isto não faz do ato médico baseado na intenção menos importante que aquele outro baseado na evidência.

Toda ciência experimental é um saber dedutivo e não indutivo. Tem uma dedução empírica, nunca é completa e suas conclusões são sempre prováveis. O princípio aristotélico de que as verdades científicas são sempre certas e verdadeiras tende a modificar quando o assunto em discussão é uma ciência indutiva e experimental.

        A verdade é que mesmo existindo duas opiniões opostas (eqüiprobabilismo), defendidas por pessoas prudentes e qualificadas, podem qualquer uma delas ser adotadas e ser igualmente aceitas como certas. Ou, ainda, existir uma opinião defendida por apenas um autor competente e experimentado e esta conduta ser seguida prudentemente (laxismo) (6). Todavia, na lógica da “medicina de resultados” evidências incompletas e conflitantes além de aumentarem a incerteza, podem criar mais dúvidas ainda. Na urgência e na emergência isto se verifica com mais razão e com resultados mais graves.

Um dos óbices à incorporação da medicina baseada em evidências é a falta de condições de acesso às publicações que se multiplicam no mundo inteiro e de análise crítica aos artigos e matérias de periódicos, quando o profissional não estaria em condições de elaborar suas próprias conclusões, ficando sempre prisioneiro dos autores dos textos, só pelo fato de estar publicado em revista de qualidade e de conceito garantidos. Ao lado disto, uma galopante e progressiva enxurrada de publicações de qualidade duvidosa, verdadeiro entulho científico, onde se impõe critérios em conceitos e condutas de importância relativa (7).
        Junte-se a isto a resistência à mudança de hábitos quando se está seguro com o que se faz, ainda mais quando se vem obtendo resultados tidos como satisfatórios. Não é o mesmo que se mostrar obstinado a novos meios e condutas que possam reduzir os maus resultados e os gastos desnecessários.
        O risco desta nova ordem é fazer acreditar existir mais evidências do que a medicina realmente pode ter e apresentar. E mais: pode até em determinadas situações retardar o avanço da medicina e promover uma falsa opção aos mais jovens (8). Certos conceitos podem estar transformando a medicina numa “sacola de truques” (9). Outro risco está no fato de profissionais jovens aceitarem alguma idéia nova, não com a convicção do seu valor científico, mas tão-só pela publicação estar em língua estranha ou ser originária de centros alegadamente avançados. Ou que se venha desdenhar da relação médico-paciente como um ato romântico que não cabe mais neste programa de exatidão metodológica (10).
Nenhum “expert” pode presumir-se de autoridade incapaz de erro, mesmo não intencional, porque não existe verdade soberana. Por isto é sempre aconselhável não se procurar certeza absoluta quando tudo isso se mostra impossível diante de decisões instáveis, pois os caminhos da medicina clínica são contingentes e falíveis e não há na sua prática “verdades derradeiras”. O conhecimento científico está sempre em franca evolução.
Sempre que possível, deve-se avaliar uma proposição com base nos fatos e na lógica que a sustentam e não nas qualidades pessoais ou no status dos seus defensores (11). Os métodos científicos não são muito diferentes das coisas racionais do dia-a-dia. O que a ciência faz a mais é utilizar-se de testes e controlar estatísticas insistindo na repetição ordenada de suas experiências. Isto, no entanto, não é o mesmo que dizer que a ciência é menos valiosa que a observação dos fatos cotidianos. Mas, no fundo, ela só serve para explicar a coerência das nossas experiências.
Mesmo os defensores mais exaltados desta nova ideologia médica não escondem algumas desvantagens neste método: utilização de muito tempo em pesquisa; elaboração de um trabalho intelectual complexo; dificuldade de se fazer uma revisão sistemática sozinho; falta de subsídios facilmente disponíveis para resolver a maioria das questões clínicas; existência de estudos não consensuais ou contraditórios e de estudos quase sempre projetados num contexto diferente onde se encontra o paciente-questão; poucos relatos na literatura médica sobre determinados males.

        Em algumas oportunidades o que se verifica mesmo é uma política de compensação que em outra coisa não se firma senão na redução de gastos com hotelaria, n a diminuição do tempo de internamento, na restrição de solicitação de exames subsidiários e no indisfarçável aviltamento dos salários profissionais. Tudo isto ditado por um sistema empresarial que promove a colonização médica.

        É sempre bom lembrar que algumas objeções feitas à chamada medicina baseada em evidências não quer dizer intolerância às inovações advindas da tecnologia moderna, nem muito menos ao que se incorpora de meios e recursos em benefício dos pacientes.

        A própria expressão “evidência”, tal qual vem sendo colocada aqui, já se mostra inconsistente, pois se diz que algo é evidente quando prescinde de prova ou quando dispensa uma justificação. A evidência é inimiga da prova. Ela é a consagração da verdade. Assim, evidente é o que se mostra notório. Mais: o importante é saber o que se pode considerar como “evidência” e quem a determina como “fato concreto”.

        Por outro lado, definir evidência em medicina como “dados e informações que comprovam achados e suportam opiniões”, isto não é o bastante para oferecer a segurança que se espera. Como qualificar uma medicina que se diz evidente, racional e científica, quando ela depende tão-só de percentuais levantados em dados estatísticos? E o que fazer, por exemplo, quando se sabe que há tópicos da medicina prática para os quais não se conta com nenhuma evidência convincente?

        Até podemos entender que muitas das decisões tomadas em epidemiologia clássica sejam baseadas em dados estatísticos, na tentativa de se criarem novas “evidências” para a prática das ações em medicina preventiva. Mas daí dizer que tal lógica deve conduzir e definir as questões de natureza clínica parece um exagero. Primeiro, a clínica trata das conseqüências e a epidemiologia das causas; depois, na clínica o centro do interesse está no prognóstico através da prevenção secundária e terciária e na epidemiologia em fatores de risco na prevenção primária; e por fim, a clínica baseia-se num raciocínio dedutivo (da doença para o caso concreto) e a epidemiologia num raciocínio indutivo (dos casos para a doença).

Cada vez que cresce a intervenção tecnológica com seus meios invasivos, mais surgem os resultados atípicos e indesejáveis, onde os limites éticos da relação custo-beneficio tornam-se cada vez mais discutíveis. O perigo é se criar uma medicina influenciada pela globalização e pelos interesses de mercado, e que não faz outra coisa senão afastar-se progressivamente da ética.  Ou uma medicina prisioneira das empresas de saúde. A importância da industria farmacêutica na edição das revistas e na promoção dos eventos médicos já é um fato irrefutável.

Há no âmbito das fontes das evidências muitos interesses financeiros e profissionais em conflito entre os que detêm o poder de informação, onde não falta o patrocínio das empresas fabricantes de remédios e de equipamentos médicos.
        A obsessão pela quantificação despreza as habilidades pessoais e pode transformar os dados objetivos da anamnese e do exame semiológico em dados contaminados por valores estatísticos. Todo conhecimento quantificado é ideológico e não científico (12).
O risco das  ideologias  no  campo  da  saúde  está  no  seu  caráter  reacionário  e centralizador por não  admitir o pensar ou  o agir individual. Sua inclinação é pelas idéias abstratas.  E o mais desanimador em medicina baseada em evidências é que quanto mais complexo é o quadro clínico, menos evidências científicas ela dispõe para uma convincente tomada de decisão.

Outro risco é a tendência das conclusões das revisões continuadas ser norteada pela aceitação de trabalhos que só se reportam aos resultados que se ajustam aos esperadas e não àqueles que revelam conseqüências adversos ou que não se enquadram numa determinada linha de critérios estabelecida na seleção dos artigos de revisão, deixando-os de fora por razões nem sempre justificadas (13).


3. As conclusões

        Diante do exposto, fica bem evidente que ninguém de bom senso poderia voltar-se contra, ou pelo menos ficar indiferente, a todo este acervo cultural e a toda contribuição tecnológica que vem se inserindo às ciências médicas nestes últimos tempos. Nem tampouco o que tudo isto pode resultar de contribuição na luta cada vez mais eficaz contra as doenças e em favor dos melhores níveis de vida e de saúde da população.

        Todavia, não se pode admitir serenamente que a medicina abra mão da intuição, das teorias fisiopatológicas consagradas e da experiência clínica pessoal, pois não existe nenhuma análise metodológica nem nenhuma prova científica aprimorada que não tenham como partida a vivência e a observação individual na prática profissional. Ainda mais: a medicina baseada em evidências não é uma receita pronta e acabada na orientação de todos os procedimentos médicos.

        O ideal será sempre a associação da investigação clínica científica, do ensino médico continuado, das teorias fisiopatológicas consagradas e da contribuição de cada experiência pessoal.  A análise e a aplicação racional da informação científica e a experiência clínica de cuidar de pacientes, tudo isso voltado para o individual ou para o coletivo, dentro do humanismo que sempre colocou esta profissão num lugar de destaque.


Abstract

The risks of the medicine based on evidences

The author appraises medicine based on evidences and if he reports to the criteria and the ratios of the defenders of this strategy.  The intention of this work is to show that it has risks in “sacredilation”  of this new assistencial and pedagogical paradigm in its form to reach the absolute truth, mainly taking in account some still existing difficulties in the acquisition of publications of high level and in the fact of that the clinical medicine to be an art and not an accurate science.  Still more when it is tried to pass the idea of that more evidence exists of that the medicine really has and when it knows that the more complex clinical pictures do not make use of elements for a more convincing decision.  It places in doubt “absolutation”  of the idea of a standard in health based on evidences and the decurrent risk of an alarming publication profusion that annually arrives 30 a thousand on biomedical subjects and for each specific substance about 300 articles and 100 editorials for month..

Resumen

Los riesgos de la medicina basada en evidencias

El autor conceptúa medicina basada en evidencias y se reporta a los criterios y a las razones de los defensores de esta estrategia. La intención de este trabajo es mostrar que hay riesgos en la “sacralización” de este nuevo paradigma asistencial y pedagógico en su forma de alcanzar la verdad absoluta, principalmente llevando en cuenta algunas dificultades aún existentes en la adquisición de publicaciones de alto nivel y en el hecho de la medicina clínica ser un arte y no una ciencia exacta. Más aún cuando se intenta pasar la idea de que existe más evidencia de lo que la medicina realmente tiene y cuando se sabe que los cuadros clínicos más complejos no disponen de elementos para una decisión más convincente. Coloca en duda la “absolutización” de la idea de un padrón de salud basado en evidencias y el riesgo resultante de una profusión alarmante de publicaciones  que llegan anualmente a 30 mil sobre asuntos biomédicos y para cada materia específica cerca de 300 artículos y 100 editoriales por mes.


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11. Sokal A e Bricmont, J – Imposturas intelectuais -  O abuso da ciência pelos filósofos pós-modernos, Rio de Janeiro: Record, 1999, pág. 207.
12. Barata, RB – Epidemiologia clínica: Uma ideologia médica?, Cadernos de         Saúde Pública, 1996, 12:555-560.
13.  Lamperts, A – Methodological studies of systematic review: is there         Publication Bias?, Arch Intern Med 1997; 157:357.













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