159. Os códigos de conduta dos profissionais de saúde compartilham diversos princípios fundamentais (Beneficência e não maleficência, Consentimento informado e Confidencialidade.)

Os princípios éticos mais relevantes para avaliações clínicas de casos alegados ou suspeitos de tortura ou maus-tratos são agir no melhor interesse dos pacientes (beneficência), "não causar dano" (não maleficência), respeitar as decisões dos pacientes (autonomia) e manter a confidencialidade das informações compartilhadas durante os encontros com profissionais de saúde. Nos últimos anos, a AMM e as Regras de Mandela estabeleceram a obrigação ética para médicos e outros profissionais de saúde de documentar e denunciar atos de tortura e maus-tratos em certas circunstâncias. Embora esses princípios éticos possam ser mutuamente reforçadores e apoiar uma avaliação clínica de tortura ou maus-tratos alegados, eles podem entrar em conflito e, portanto, representam um desafio para os profissionais de saúde. A presente seção analisa a aplicação dos princípios éticos fundamentais em avaliações clínicas de casos em que a tortura ou maus-tratos são alegados ou suspeitos.



1. Beneficência e não maleficência

160.        O dever dos médicos de agir no melhor interesse do paciente e não causar-lhe danos tem sido reconhecido há séculos em diversos códigos, incluindo o Charaka Samhita, um código hindu que remonta ao século I d.C., a Declaração de Kuwait, a Prece de Maimônides e o Juramento Hipocrático. A Declaração de Genebra da AMM é uma reafirmação moderna dos valores hipocráticos que refletem quatro princípios fundamentais - beneficência, não maleficência, confidencialidade e respeito à autonomia do paciente. É uma promessa pela qual os médicos se comprometem a colocar a saúde de seus pacientes como sua principal consideração e a se dedicar ao serviço da humanidade com consciência e dignidade. Esses princípios éticos fundamentais também são reconhecidos pela WPA e ICN e se aplicam a psiquiatras e enfermeiros.

161.        Em casos de tortura ou maus-tratos alegados, os melhores interesses do paciente ou suposta vítima geralmente estão alinhados com o propósito da avaliação clínica, ou seja, a documentação efetiva de tortura e maus-tratos, que pode corroborar as alegações individuais de abuso.

162.        A obrigação ética de beneficência é refletida em diversas declarações da AMM, que deixam claro que os médicos devem sempre fazer o que é melhor para o paciente, incluindo pessoas acusadas ou condenadas por crimes. Esse dever de beneficência também é expresso por meio da noção de independência profissional, exigindo que os médicos sigam boas práticas médicas aceitas, independentemente de qualquer pressão que possa ser exercida. O Código Internacional de Ética Médica da AMM enfatiza o dever dos médicos de fornecer cuidados com plena independência profissional e moral, com compaixão e respeito pela dignidade humana. Também inclui o dever de recusar o uso do conhecimento médico para violar os direitos humanos, mesmo sob ameaça. A política permanente da AMM, como a Declaração de Tóquio ou a Declaração de Seul sobre autonomia profissional e independência clínica, é inequívoca ao afirmar que os médicos devem insistir em ser livres para agir no interesse dos pacientes, independentemente de outras considerações, incluindo as instruções de empregadores, autoridades prisionais ou forças de segurança. Princípios semelhantes são prescritos para enfermeiros no Código de Ética para Enfermeiros da ICN.

163.        Outra forma pela qual os deveres dos médicos são expressos pela AMM é por meio do reconhecimento dos direitos dos pacientes. Sua Declaração de Lisboa sobre os direitos do paciente reconhece que toda pessoa tem direito, sem discriminação, a cuidados de saúde adequados e reafirma que os médicos devem sempre agir no melhor interesse do paciente. De acordo com a Declaração, isso inclui esforços por parte dos médicos e outras pessoas ou entidades envolvidas na prestação de cuidados de saúde para garantir os direitos dos pacientes, incluindo autonomia e justiça. A Declaração afirma em seu preâmbulo: "Sempre que a legislação, ação governamental ou qualquer outra administração ou instituição negar esses direitos aos pacientes, os médicos devem buscar os meios apropriados para assegurá-los ou restaurá-los". Indivíduos têm direito a cuidados de saúde adequados, independentemente de fatores como raça, cor, origem nacional, étnica ou social, idioma, idade, sexo, orientação sexual e identidade de gênero, status de imigração, opinião política ou outra, religião, descendência, nascimento, deficiência, estado de saúde, mérito individual, etc. Pessoas acusadas ou condenadas por crimes têm o mesmo direito moral a cuidados médicos e de enfermagem adequados. A Declaração enfatiza que o único critério aceitável para discriminar entre pacientes é a urgência relativa de suas necessidades médicas.

164.        Ao trabalhar com crianças e jovens, é importante lembrar que: "Organizações têm o dever de cuidar de crianças com as quais trabalham, estão em contato ou que são afetadas por seu trabalho e operações." O princípio de proteção às crianças inclui garantir que as crianças sejam protegidas contra danos e não estejam expostas a riscos de danos, e que qualquer risco desse tipo seja relatado e tratado imediatamente.

2. Consentimento informado

165.        O princípio mais fundamental da ética médica é a autonomia do paciente. A autonomia reconhece que os pacientes são os melhores juízes de seus próprios interesses. Isso requer que os profissionais de saúde respeitem as decisões de um paciente adulto em vez das opiniões de qualquer pessoa em autoridade sobre o que seria melhor para aquele indivíduo. Isso também é verdade no contexto de avaliações clínicas de tortura ou maus-tratos alegados, que podem resultar em represálias e infligir graves danos físicos e/ou mentais. Em casos em que o paciente está inconsciente ou quando foram feitos esforços significativos e não é possível obter o consentimento livre e informado do indivíduo ou determinar sua vontade e preferências, inclusive por meio do fornecimento de apoio e acomodações, o padrão de "melhor interpretação da vontade e preferência" deve ser aplicado como último recurso.

166.        Organizações de profissionais de saúde, como a AMM, a WPA e a ICN, as Regras de Bangkok e as Regras de Mandela, exigem que médicos e enfermeiros respeitem as decisões autônomas de seus pacientes e obtenham consentimento voluntário e informado dos pacientes antes de qualquer exame ou procedimento. Isso significa que as pessoas precisam saber e entender as implicações de concordar e as consequências de recusar, bem como quaisquer alternativas razoáveis. Antes de examinar os pacientes, os profissionais de saúde devem explicar de forma franca e acessível o propósito do exame e tratamento. O consentimento obtido sob coação ou como resultado da transmissão de informações falsas ou parciais ao paciente é inválido, e os médicos que atuam conscientemente com base nesse consentimento estão violando a ética médica. Além disso, o Relator Especial sobre o direito de todos ao desfrute do mais alto padrão possível de saúde física e mental observou que garantir o consentimento informado é uma característica fundamental para respeitar a autonomia, autodeterminação e dignidade humana de um indivíduo em um continuum adequado de serviços de saúde voluntários.

167.        Tortura e maus-tratos, por definição, são crimes cometidos com o consentimento ou aquiescência de autoridades estatais. As autoridades estatais frequentemente tentam encobrir esses crimes ameaçando as vítimas com tortura e maus-tratos adicionais se elas revelarem qualquer informação de abuso a qualquer pessoa, incluindo clínicos avaliadores. No contexto de avaliações médico-legais de tortura ou maus-tratos alegados, o consentimento informado é imperativo. O consentimento informado requer a divulgação de todas as informações relevantes, incluindo o propósito da avaliação, os riscos e benefícios potenciais, a natureza da avaliação, incluindo a possibilidade de fotografias, limites de confidencialidade, como quaisquer requisitos obrigatórios de relatório do clínico, como as informações coletadas nas avaliações serão usadas e armazenadas e quem terá acesso às informações.

168.        O consentimento deve ser confirmado novamente no final da entrevista após a divulgação de informações específicas pelo suposto(a) vítima e antes da avaliação clínica. O consentimento informado requer que os pacientes e supostas vítimas entendam as informações fornecidas, com ênfase nas informações mais importantes, o que pode exigir tradução ou interpretação, e forneçam consentimento voluntariamente. As informações fornecidas pelo clínico devem ser acessíveis e compreensíveis, o que significa que, quando necessário, as informações devem estar disponíveis em meios, modos e formatos de comunicação acessíveis, e acomodações razoáveis devem ser fornecidas, como tomada de decisão apoiada. Conforme discutido abaixo no parágrafo 273, o consentimento informado deve ser buscado no início de todas as avaliações clínicas de tortura ou maus-tratos alegados ou suspeitos e documentado integralmente.

169.        Sempre se presume que pacientes adultos são capazes de tomar decisões por si mesmos. Os profissionais de saúde têm a obrigação de reconhecer e respeitar a capacidade legal de todos os adultos, incluindo pessoas com deficiência e pessoas cuja capacidade mental esteja prejudicada, e isso engloba o respeito ao consentimento livre e informado do indivíduo. Os profissionais de saúde devem se esforçar para se comunicar de maneira acessível e compreensível para o indivíduo. Isso pode envolver disponibilizar informações em formatos acessíveis, fornecer interpretação em linguagem de sinais ou por meio da prestação de apoio à tomada de decisões. Em situações em que foram feitos esforços significativos e não é possível obter o consentimento livre e informado do indivíduo, os profissionais de saúde não devem recorrer à substituição da decisão do indivíduo com base em uma determinação do "melhor interesse", mas devem adotar como último recurso o padrão de "melhor interpretação da vontade e preferências". Esse padrão implica em determinar o que o indivíduo teria desejado em vez de decidir com base em seus melhores interesses. O processo deve incluir a consideração das preferências, valores, atitudes, narrativas e ações anteriormente manifestados, inclusive de comunicação verbal e não verbal, do indivíduo em questão.

170.        Aqueles que são menores de idade no momento da tomada de decisão podem ser capazes de consentir, pois não há uma idade específica em que isso se torne válido. A capacidade das crianças de consentir se desenvolve à medida que aprendem a tomar decisões cada vez mais complexas e sérias, e, como tal, pode estar relacionada à experiência em vez da idade. Portanto, as crianças devem ser informadas o mais completamente possível sobre a avaliação e os procedimentos relacionados de maneira que possam entender, garantindo informações e comunicação acessíveis e ajustando a comunicação à sua idade e desenvolvimento. Em muitos casos, dada a complexidade da compreensão de uma avaliação médico-legal, será necessário ou recomendado informar os pais e buscar seu consentimento. No entanto, o consentimento dos pais não será válido se for dado contra o melhor interesse da criança. Além disso, a idade em que os pais/tutores legais devem ser informados sobre qualquer participação ou procedimento envolvendo a criança sob seus cuidados varia entre os países. Portanto, é necessário estar informado sobre as obrigações legais locais em termos de consentimento informado por crianças e escolher processos que estejam no melhor interesse da criança. É importante lembrar que o consentimento informado não isenta os profissionais de saúde do dever de proteger as crianças e seu melhor interesse. Esse dever requer que os profissionais de saúde identifiquem e considerem qualquer risco potencial imediato e de longo prazo para a criança como resultado de uma avaliação antes de buscar o consentimento e realizar tal avaliação. Crianças que ainda não têm capacidade de compreender sua situação e alternativas devem ter a oportunidade de dar o consentimento para o tratamento ou expressar seus desejos como parte de seu direito básico de serem ouvidas.

171.        A autonomia de indivíduos que se recusam a fornecer consentimento para uma avaliação deve ser respeitada e, sob nenhuma circunstância, eles devem ser obrigados a se submeter a uma avaliação. Em alguns casos, exames clínicos devem ser presumidos como sendo realizados à força e sem consentimento informado quando são baseados em discriminação profunda e criminalização, e em situações em que as vítimas entendem que autoridades estatais têm o poder de compelir sua submissão a uma avaliação e a não conformidade provavelmente resultará em consequências legais adversas, maus-tratos ou retaliação. Exemplos de tais exames clínicos são o exame do hímen forçado para detectar virgindade e o exame retal forçado de indivíduos para detectar atividade sexual entre pessoas do mesmo sexo - eles não têm valor clínico, representam formas de agressão sexual e constituem maus-tratos e podem ser considerados tortura dependendo das circunstâncias individuais.


3. Confidencialidade

172.        Os códigos éticos, desde o Juramento Hipocrático até os tempos modernos, incluem o dever de confidencialidade como um princípio fundamental. A confidencialidade também é destacada em declarações da AMM, como a Declaração de Lisboa, bem como nas Regras de Mandela. Em algumas jurisdições, a obrigação de confidencialidade é vista como tão importante que é incorporada à legislação nacional. O dever de confidencialidade não é absoluto e pode ser eticamente violado em circunstâncias excepcionais em que a falta de violação resultará previsivelmente em sérios danos ao paciente ou a outras pessoas. Geralmente, no entanto, o dever de confidencialidade que cobre informações pessoais de saúde identificáveis só pode ser anulado com a autorização informada do paciente. Informações não identificáveis podem ser usadas para outros fins e devem ser preferencialmente usadas em todas as situações em que a divulgação da identidade do paciente não for essencial. Isso pode ser o caso, por exemplo, na coleta de dados sobre padrões de tortura ou maus-tratos, embora seja necessário tomar cuidado especial para garantir a segurança desses dados. Dilemas surgem quando os profissionais de saúde são pressionados ou exigidos por lei a divulgar informações identificáveis que poderiam colocar os pacientes em risco de danos.
Nesses casos, as obrigações éticas fundamentais são respeitar a autonomia e privacidade do paciente e evitar danos. Os profissionais de saúde devem deixar claro para o tribunal ou autoridade que solicita as informações que eles estão vinculados por deveres profissionais de confidencialidade, apesar da possível responsabilidade legal. Os profissionais de saúde que respondem dessa maneira têm o apoio de sua associação profissional e colegas. Além disso, durante períodos de conflito armado, o direito humanitário internacional oferece proteção específica à confidencialidade médico-paciente, exigindo que os médicos não denunciem pessoas doentes ou feridas. Os profissionais de saúde não podem ser compelidos a divulgar informações sobre seus pacientes em tais situações, especialmente em situações de conflito armado.

Fonte: Protocolo de Istambul.
Tradução livre de ISTANBUL PROTOCOL PROFESSIONAL TRAINING SERIES No. 8/Rev. 2 - 2022 - ISBN: 978-92-1-154241-7