417. Os Princípios de Istambul requerem que os clínicos forneçam uma "interpretação quanto à provável relação dos achados físicos e psicológicos com possíveis torturas ou maus-tratos" (ver parágrafo 379 e anexo I). Nesse sentido, "achados físicos e psicológicos" podem incluir sintomas, sinais, informações históricas, resultados de testes diagnósticos, fotografias e avaliações médicas anteriores.
O clínico deve correlacionar o seguinte:

(a) Até que ponto a história de sintomas físicos agudos e crônicos e incapacidades é consistente com as alegações de tortura e/ou maus-tratos?

(b) Até que ponto os achados do exame físico são consistentes com as alegações de tortura e/ou maus-tratos? (Nota: a ausência de achados físicos não exclui a possibilidade de que tortura ou maus-tratos tenham sido infligidos.)

(c) Até que ponto os achados do exame são consistentes com os métodos conhecidos de tortura e seus efeitos posteriores comuns em uma determinada região?

418. Ao realizar avaliações de evidências físicas de supostas torturas ou maus-tratos, os clínicos devem considerar os seguintes termos para os níveis de consistência:

(a) "Não consistente com": o achado não poderia ter sido causado pela suposta tortura ou maus-tratos;

(b) "Consistente com": o achado poderia ter sido causado pela suposta tortura ou maus-tratos, mas é inespecífico e existem muitas outras possíveis causas;

(c) "Altamente consistente com": o achado poderia ter sido causado pela suposta tortura ou maus-tratos e existem poucas outras possíveis causas;

(d) "Típico de": o achado é geralmente observado com esse tipo de suposta tortura ou maus-tratos, mas existem outras possíveis causas;

(e) "Diagnóstico de": o achado não poderia ter sido causado de nenhuma outra forma além da descrita.


419. A consideração da correlação dos sintomas pode ser de particular importância quando métodos de tortura ou maus-tratos foram utilizados e não deixam evidências físicas duradouras. Isso pode ser aplicável, por exemplo, a experiências de asfixia, lesões na cabeça, choques elétricos, suspensão e posições de estresse, tortura sexual e tortura ambiental. Ao correlacionar os achados do exame com o conhecimento dos efeitos da tortura usados em uma determinada região, deve-se ter em mente o padrão em mudança da tortura e maus-tratos ao longo do tempo e de um local para outro.

420. Ao correlacionar a consistência entre os achados do exame físico e a suposta tortura ou maus-tratos, o clínico deve indicar o nível de consistência para cada achado individual do exame. Se o clínico considerar que há razões clínicas para um achado inconsistente, isso deve ser discutido (ver parágrafos 342-353 e 386 acima). Às vezes, um grupo de lesões semelhantes ou lesões com a mesma atribuição pode ser considerado em conjunto e um nível de consistência pode ser aplicado ao grupo como um todo. O clínico deve considerar as possíveis causas dos achados físicos conforme sugerido pelas evidências, por exemplo, tortura ou outros danos intencionais, lesões acidentais, doenças de pele, procedimentos médicos, cuidados médicos culturais, escarificação ritual, automutilação e infligimento deliberado para fabricação de evidências de lesão. É comum atribuir alguns achados físicos no corpo a causas que não a tortura, como lesões acidentais, ou haver achados físicos para os quais a pessoa não consegue lembrar a causa. Um indivíduo pode confundir inocentemente um achado físico com tortura (por exemplo, estrias no lombo) porque não o percebeu antes da suposta tortura ou maus-tratos, mas somente depois, quando há dor no local ou é apontado pelo médico examinador.

421. Pode ser que a causa de um determinado achado não possa ser descrita, porque os indivíduos podem não ter visto claramente devido a múltiplos agressores ao seu redor ou estarem vendados ou encapuzados, ou porque estavam parcial ou completamente inconscientes na época ou têm outras razões clínicas para a memória comprometida do evento. Nesses casos, o clínico pode indicar um nível de consistência entre o(s) achado(s) físico(s) e a causa provável do(s) achado(s). Mais comumente, com achados menos característicos que não têm atribuição específica, uma avaliação específica de consistência pode não ser feita, mas comentários gerais podem ser feitos sobre o tamanho, número e localização do(s) achado(s) em termos das características de lesões por tortura ou outras causas. Pode haver achados que não são especificamente atribuídos à tortura, mas sim a quedas ao tentar fugir dos agressores, por exemplo. Se a pessoa estava sob o controle do agressor na época, esses ainda se enquadram na definição de lesões por tortura e devem ser avaliados quanto à consistência com a atribuição dada. Se houver achados atribuídos a outras experiências de agressão, não relacionadas à alegação específica de tortura em exame, como violência doméstica, abuso infantil, mutilação genital feminina, castigos físicos, agressão criminal ou violência relacionada a guerra e conflito, esses podem ser avaliados quanto à consistência com a atribuição dada, quando relevante para o procedimento legal para o qual o relatório médico é necessário.

422. Lesões acidentais. Lesões acidentais são encontradas com mais frequência nas extremidades em comparação com as partes centrais do corpo, ou seja, nas partes do corpo mais expostas do que protegidas pela roupa e em contato inicial com uma superfície dura durante uma queda. Assim, joelhos, canelas, crista ilíaca, cotovelos, palmas das mãos, protuberância óssea da coluna, testa e topo da cabeça são locais mais comuns de lesões acidentais. As partes centrais do corpo - ouvidos, bochechas, olhos, boca, braço superior, antebraço interno, peito, genitais, parte frontal da coxa, face interna da coxa, parte de trás da coxa, nádegas, abdômen, dorso das mãos, ombros e pescoço - são mais comumente associadas a lesões não acidentais. Na face, por exemplo, não é incomum um indivíduo ter uma ou duas pequenas cicatrizes de lesões acidentais, mas à medida que o número dessas lesões aumenta, a probabilidade de todas serem devidas a acidentes diminui proporcionalmente. O número esperado de lesões acidentais e sua localização também é influenciado pela história ocupacional da pessoa.

423. Automutilação. A automutilação por corte pode ser encontrada em uma variedade de locais anatômicos, incluindo especialmente a face volar (lado da palma) do pulso ou antebraço do membro superior não dominante. Muitas vezes, não é o local, mas a natureza e a multiplicidade que são relevantes. As costas geralmente são poupadas, mas os antebraços, braços superiores, pescoço, peito, abdômen e coxas podem ser outros locais típicos de automutilação. Outras partes do corpo também podem ser feridas de outras maneiras, por exemplo, a testa se a pessoa bate a cabeça na parede ou um punho se socar uma parede. A forma mais comum de automutilação é o corte, e os cortes geralmente são superficiais, múltiplos e agrupados. Ferimentos autoinfligidos com queimaduras de cigarro ou outras fontes de calor também podem ser encontrados. Vítimas de tortura podem relatar essas lesões prontamente e podem explicar que as autoinfligiram em resposta à sua tortura, como expressão da dor de sua tortura ou como uma forma de lidar com essa dor. Outras vítimas podem ter muita dificuldade em revelar a automutilação, pois ela está associada à vergonha e ao estigma. As lesões autoinfligidas mais graves podem estar associadas a doenças mentais mais graves, como psicose. Ferimentos deliberados para obter benefícios secundários são raros e tais lesões tendem a ser superficiais, de um único mecanismo de causa, em partes do corpo acessíveis e incongruentes com a história, achados do exame e cronologia. Sinais de lesões em locais incomuns e uma disseminação difusa de lesões sugerem tortura, assim como a presença de múltiplas modalidades de lesão por força contundente, lesão por objeto perfurocortante e queimaduras. A avaliação geral de todas as evidências físicas, juntamente com as evidências psicológicas, no contexto da narrativa apresentada é fundamental para a consideração da fabricação (ver parágrafo 348).

Fonte: Protocolo de Istambul.
Tradução livre de ISTANBUL PROTOCOL PROFESSIONAL TRAINING SERIES No. 8/Rev. 2 - 2022 - ISBN: 978-92-1-154241-7