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Índice
Documentos Médico Legais
Prontuário
Atestado para repouso
Atestado de sanidade
Prescrição
Recibo de honorários
Contrato de prest. de serviços
Atestado de comparecimento
Solicitação de parecer
Solicitação de exames
Encaminhamento
Tempo de guarda do prontuário - Parecer Técnico ao MS
Resolução CFO-91/2009 - prontuário digital  

 
 
   Prontuário é o conjunto de informações relativas a procedimento médico ou odontológico, fixadas em qualquer material, de qualquer forma, como papel, películas, modelos ou outros.
Atestado para repouso

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Atestado de sanidade

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Prescrição

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Recibo de honorários

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Contrato de prest. de serviços

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Atestado de comparecimento

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Solicitação de parecer

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Solicitação de exames

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Encaminhamento
  • Forma de expor nossa limitação quanto a:
    • Conhecimentos
    • Prática
    • Instrumental
    • Equipamento
    • Material
    • Disponibilidade de tempo
    • Disposição
  • Quanto à extensão
    • Parcial
      • O encaminhamento limita-se a determinado procedimento
      • O paciente retorna para continuar o tratamento
      • O profissional continua sendo o "Médico/Dentista" do paciente
      • Deve-se enviar relatório com elementos importantes
      • Exemplos
        • Protesista encaminha ao endodontista
        • Pediatra encaminha ao neurologista
    • Definitivo
      • O profissional não mais atenderá o paciente
      • Todo o prontuário, ou cópia destes, deve ser encaminhado
      • Exemplos
        • Ortodontista é procurado, entretanto o caso é periodontal
        • Ortopedista é procurado, entretanto o problema é neurológico
        Gerar encaminhamento personalizado

Tempo de guarda do prontuário - Parecer Técnico ao MS
Prezada Coordenadora,

É com grande satisfação que recebo a solicitação de Parecer Técnico sobre assunto tão importante e atual: O tempo de guarda do prontuário odontológico.
Apesar de alguns autores flexibilizarem suas opiniões acerca do assunto, a atender interesses, a lógica que pretendo oferecer-lhes não é longa, pelo contrário, sucinta e clara, como a legislação da qual emana.




1 - PREÂMBULO

Atendendo à solicitação da coordenadora da Área Técnica de Saúde Bucal do Ministério da Saúde, Dra. Sônia Maria Dantas de Souza, para emitir parecer técnico sobre "prazo de arquivamento de documentos em odontologia", a fim de subsidiar documento a ser enviado ao PROCON-GO, que recebera pedido de entendimento sobre o assunto de pessoa jurídica que mantém seus arquivos há 20 anos e alega indisponibilidade de espaço.



2 - LEGISLAÇÃO
2.1 - Código de Ética Odontológica Resolução CFO-179, de 19 de dezembro de 1991
Alterado pelo Regulamento nº 01, de 05.06.98

Art. 4º. Constituem deveres fundamentais dos profissionais inscritos: V - guardar segredo profissional;
VI - elaborar as fichas clínicas dos pacientes, conservando-as em arquivo próprio; (o grifo é nosso)
Art. 9º. Constitui infração ética: I - revelar, sem justa causa, fato sigiloso de que tenha conhecimento em razão do exercício de sua profissão ;
II - negligenciar na orientação de seus colaboradores quanto ao sigilo profissional.
§ 1º. Compreende-se como justa causa, principalmente: a) notificação compulsória de doença;
b) colaboração com a justiça nos casos previstos em lei;
c) perícia odontológica nos seu exatos limites ;
d) estrita defesa de interesse legítimo dos profissionais inscritos;
e) revelação de fato sigiloso ao responsável pelo incapaz.
§ 2º. Não constitui quebra de sigilo profissional a declinação do tratamento empreendido, na cobrança judicial de honorários profissionais.

Art. 19. As clínicas, cooperativas, empresas e demais entidades prestadoras e/ou contratantes de serviços odontológicos aplicam-se as disposições deste Capítulo e as do Conselho Federal.


2.2 - Código de Processo Ético Odontológico Resolução CFO 183/92

Art. 60. Prescrevem em 5 (cinco) anos as infrações éticas praticadas pelos inscritos em Conselho de Odontologia, interrompendo-se este prazo pela propositura da competente ação. (o grifo é nosso)

2.3 - Código de Processo Civil Lei nº 5.869, de 11 de janeiro de 1990

Art. 177 - As ações pessoais prescrevem, ordinariamente, em 20 (vinte) anos, as reais em 10 (dez), entre presentes, e entre ausentes em 15 (quinze), contados da data em que poderiam ter sido propostas. (o grifo é nosso)

Art. 179 - Os casos de prescrição não previstos neste Código serão regulados, quanto ao prazo, pelo art. 177
.

2.4 - Código de Defesa do Consumidor Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990

Art. 26 - O direito de reclamar pelos vícios aparentes ou de fácil constatação caduca em: I - trinta dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto não duráveis;
II - noventa dias, tratando-se de fornecimento de serviço e de produto duráveis;
...
§ 3º - Tratando-se de vício oculto, o prazo decadencial inicia-se no momento em que ficar evidenciado o defeito. (o grifo é nosso)

Art. 27 - Prescreve em cinco anos a pretensão à reparação pelos danos causados por fato do produto ou do serviço prevista na Seção II deste Capítulo, iniciando-se a contagem do prazo a partir do conhecimento do dano e de sua autoria.
(o grifo é nosso)

2.5 - Código de processo penal Decreto nº 1.799, de 30 de janeiro de 1996
Regulamenta a Lei nº 5.433, de 8 de maio de 1968

Art. 18. Os microfilmes originais e os filmes cópias resultantes de microfilmagem de documentos sujeitos à fiscalização, ou necessários à prestação de contas, deverão ser mantidos pelos prazos de prescrição a que estariam sujeitos os seus respectivos originais. (o grifo é nosso)

2.6 - Código Penal Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940

Art. 109. A prescrição, antes de transitar em julgado a sentença final, salvo o disposto nos §§ 1º e 2º do art. 110 deste Código, regula-se pelo máximo da pena privativa de liberdade cominada ao crime, verificando-se: I - em 20 (vinte) anos, se o máximo da pena é superior a 12 (doze);
II - em 16 (dezesseis) anos, se o máximo da pena é superior a 8 (oito) anos e não excede a 12 (doze);
III - em 12 (doze) anos, se o máximo da pena é superior a 4 (quatro) anos e não excede a 8 (oito);
IV - em 8 (oito) anos, se o máximo da pena é superior a 2 (dois) anos e não excede a 4 (quatro);
V - em 4 (quatro) anos, se o máximo da pena é igual a 1 (um) ano ou, sendo superior, não excede a 2 (dois);
VI - em 2 (dois) anos, se o máximo da pena é inferior a 1 (um) ano.
(o grifo é nosso)

2.7 - Conselho Federal de Medicina
2.7.1 - Tempo de guarda do prontuário
Resolução CFM nº. 1.331/89
Art. 1º. - O prontuário médico é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde.

Art. 2º. - Após decorrido prazo não inferior a 10 (dez) anos, a fluir da data do último registro de atendimento do paciente, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas.
(o grifo é nosso)
2.7.2 - Prontuário Eletrônico
Parecer CFM - Consulta nº. 1443/95
A Lei nº 8.934/94, em seu art. 57, prevê preservação da imagem de documentos por meios tecnológicos "mais avançados".
A Lei nº 8.934/94, em seus artigos 41 e 46, prevê armazenamento de documentos em sistemas de computação "e discos óticos". Em síntese, não constitui ilícito ético a cópia da documentação de pacientes sob guarda da instituição pelos meios propostos, preservado o sigilo por parte dos operadores dos sistemas e o amplo direito do paciente à sua documentação em toda e qualquer hipótese.
(o grifo é nosso)

2.8 - Conselho Federal de Odontologia Parecer CFO nº. 125/92

5 - 0 tempo de guarda do prontuário odontológico, por parte dos profissionais e clínicas particulares ou públicas, é de dez anos após o último comparecimento do paciente, ou, se o paciente tiver idade inferior aos dezoito anos à época do último contato profissional, dez anos a partir do dia que o paciente tiver completado ou vier a completar os dezoito anos. (o grifo é nosso)


3 - DISCUSSÃO

O prontuário é documento singular para o conhecimento, a qualquer tempo, do diagnóstico e tratamento realizados, assim como do prognóstico e eventuais intercorrências. É composto de toda a documentação produzida em função do tratamento dentário, como fichas clínicas, radiografias, modelos, traçados etc.. Sua posse é do paciente, sendo apenas sua guarda da instituição. O prontuário é um direito inalienável do paciente. As radiografias, por exemplo, não podem ser consideradas peças meramente administrativas, pois só devem ser obtidas quando a indicação clínica supera os efeitos radioativos deletérios, ainda que mínimos.

O diagnóstico e prognóstico de diversas patologias de longa evolução podem depender de informações passadas para serem comparadas com as atuais. Uma radiografia obtida há mais de 20 anos poderia apresentar sinais patológicos discretos, que, hoje, seriam importantes.

A violência atual crescente, homicídios seguidos de ocultação de cadáveres, catástrofes naturais e artificiais, como acidentes aéreos criam a necessidade de um arquivamento organizado dos registros odontológicos. Nos casos de homicídios, a identificação da vítima é quase pressuposto fundamental para se obter a condenação. Eventualmente, a vítima desaparecida só torna-se suspeita de ser alguma ossada encontrada, muitos anos após o crime, e então, as investigações irão tentar localizar a ficha odontológica para confrontação.

As demandas judiciais contra clínicas odontológicas e Cirurgiões Dentistas têm sido uma constante, sendo o prontuário o único e mais perfeito instrumento de defesa. O tempo de guarda do prontuário necessário à defesa do profissional no fórum criminal, considerando uma acusação de lesões corporais, é bem inferior ao exigido por outras legislações, e por isto não merece ser discutido.

O Código de Processo Ético Odontológico, Resolução CFO nº. 183/92, define o prazo para prescrição de infrações ética como sendo cinco anos, entretanto, não define as situações de "vício oculto", abordadas no código de defesa do consumidor. O Parecer CFO nº. 125/92 indica como sendo de 10 anos, após o último atendimento, o prazo mínimo, em maiores de 18 anos. Esse parâmetro excede os cinco anos para prescrição das infrações éticas e fica bem aquém dos prazos civis e criminais. Trata-se apenas de uma orientação emanada do CFO, pois este não pode restringir direitos definidos por Lei maior. O próprio relator do Parecer CFO nº. 125/92, Casimiro Abreu Possante, reconhece a impropriedade atual deste dispositivo. O Código de Ética Odontológica define, em seu art. 4º, que: constituem deveres fundamentais dos profissionais inscritos a elaboração de fichas clínicas dos pacientes, conservando-as em arquivo próprio. Obriga o profissional a conservar as fichas, sem definir por qual período.

O Conselho Federal de Medicina, Resolução CFM nº. 1.331/89, definiu que o prontuário médico é documento de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde, sendo que após decorrido prazo não inferior a 10 (dez) anos, a fluir da data do último registro de atendimento do paciente, o prontuário pode ser substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração plena das informações nele contidas. Certamente a odontologia situa-se ao lado da medicina, e persegue os mesmos propósitos de cuidar.

A resolução do CFM está acorde com o Decreto nº 1.799, de 30 de janeiro de 1996, que regulamenta a Lei nº 5.433, de 8 de maio de 1968, que regula a microfilmagem de documentos oficiais, que obriga a guarda dos microfilmes originais os filmes cópias resultantes de microfilmagem de documentos sujeitos à fiscalização pelos prazos de prescrição a que estariam sujeitos os seus respectivos originais.

Os serviços odontológicos são considerados duráveis e o Código de Defesa do Consumidor considera a figura do "Vício oculto", situação muito comum em odontologia, como núcleos mecanicamente impróprios, trepanações dentária, omissões diagnósticas etc., sendo que nestes casos, o prazo decadencial inicia-se no momento em que ficar evidenciado o defeito. Esta constatação de impropriedade técnica pode ocorrer em qualquer época da vida de um indivíduo, excedendo em muito os 20 anos previstos pelo Art. 109 do Código Penal ou pelo Art. 177 do Código de Processo Civil. O Art. 27 do Código de Defesa do Consumidor reafirma esta idéia, estipulando o início da contagem do prazo a partir do conhecimento do dano e de sua autoria. Seguindo o mesmo raciocínio, o Código de Processo Civil, em seu Art. 177, define que a contagem da prescrição inicia-se a partir da data em que poderiam ter sido propostas. Quem não tem conhecimento do defeito não pode propor sua reparação.



4 - CONCLUSÃO

Não existe prazo mínimo definido para inexigibilidade de guarda de prontuário odontológico.



5 - SUGESTÕES

A documentação poderia, por analogia à dispositivo do CFM, ser integralmente microfilmada ou digitalizada, assegurando-se a recuperação plena dos dados. Modelos de gesso podem ser arquivados através de sua imagem, que pode ser obtida em máquinas de reprografia simples, ou "scanners", reduzindo drasticamente o volume de armazenagem. A legislação atual com relação à imagens exige a presença do negativo original, entretanto, as imagens digitais não os possuem. O tema é controverso e aguarda regulamentação.

Uma solução administrativa seria entregar aos pacientes, ou responsáveis legais, sua documentação mediante recibo discriminado. Caso o profissional ou a Instituição necessitasse do prontuário para comprovar, judicialmente, sua conduta, apresentariam o recibo e, ao paciente, recairia a obrigação da apresentação do prontuário. Esta solução apresenta melhores resultados a longo prazo, após sua implementação, pela dificuldade e custo de localização dos pacientes e entrega dos materiais, posteriormente à finalização dos tratamentos.

Eventualmente, a instalação e administração de um arquivo morto convencional remoto pode ser economicamente mais vantajoso que todas as alternativas acima.

Em qualquer circunstância, as instituições devem guardar o sigilo do prontuário.

Um levantamento de custos poderá demonstrar a viabilidade econômica das alternativas apresentadas, para a manutenção eterna dos prontuários.




Brasília - DF, 18 de fevereiro de 2000
MALTHUS FONSECA GALVÃO

Cirurgião Dentista Mestre em Odontologia Legal pela FOP/UNICAMP
Médico Especialista em Medicina Legal pela SBML
Professor Titular de Odontologia Legal da FOPLAC/UNIPLAC
Conselheiro da Promotoria de Justiça Criminal de Defesa dos Usuários dos Serviços de Saúde - Pró-Vida
Presidente da Comissão de Ética Auxiliar do Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal
Responsável pela Odontologia Legal do Instituto Médico Legal de Brasília - DF
Consultor da Área Técnica de Saúde Bucal - MS para as áreas de "Odontologia Legal" e "Deontologia"
Resolução CFO-91/2009 - prontuário digital
20 de agosto de 2009
RESOLUÇÃO CFO-91/2009
Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização, uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, quanto aos Requisitos de Segurança em Documentos Eletrônicos em Saúde.
O Presidente do CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA, cumprindo deliberação do Plenário, em reunião realizada no dia 20 de agosto de 2009, no exercício de suas atribuições legais, e
CONSIDERANDO que as unidades de serviços de apoio, diagnóstico e terapêutica têm documentos próprios, que fazem parte dos prontuários dos pacientes;
CONSIDERANDO que o cirurgião-dentista tem o dever de elaborar um prontuário para cada paciente a que assiste;
CONSIDERANDO o crescente volume de documentos armazenados pelos vários tipos de estabelecimentos de saúde, conforme definição de tipos de unidades do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, do Ministério da Saúde;
CONSIDERANDO os avanços da tecnologia da informação e de telecomunicações, que oferecem novos métodos de armazenamento e transmissão de dados;
CONSIDERANDO que o prontuário do paciente, em qualquer meio de armazenamento, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido - independente de ser unidade de saúde ou consultório, a quem cabe o dever da guarda do documento;
CONSIDERANDO que os dados ali contidos pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável ou por dever legal ou justa causa;
CONSIDERANDO que o prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações pertinentes;
CONSIDERANDO que o sigilo profissional, que visa preservar a privacidade do indivíduo, deve estar sujeito às normas estabelecidas na legislação e no Código de Ética Odontológica, independente do meio utilizado para o armazenamento dos dados no prontuário, quer eletrônico quer em papel;
CONSIDERANDO o disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, elaborado, conforme convênio, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde;
CONSIDERANDO autorização do Conselho Federal de Medicina (CFM) e da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde, para uso, por parte do Conselho Federal de Odontologia, do tópico Requisitos de Segurança em Documentos Eletrônicos em Saúde do disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, elaborado, conforme convênio, pelo Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde, aprovada pela Resolução CFM-1821, de 2007, e suas alterações;
CONSIDERANDO que a autorização legal para eliminar o papel depende de que os sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes atendam integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no referido manual;
CONSIDERANDO que toda informação em saúde identificada individualmente necessita de proteção em sua confidencialidade, por ser princípio basilar do exercício da Odontologia;
CONSIDERANDO os enunciados constantes nos artigo 3º do Capítulo II e artigo 10 do Capítulo VI do Código de Ética Odontológica, o cirurgião-dentista tem a obrigação ética de proteger o sigilo profissional, conforme Resolução CFO-42, de 2003;
CONSIDERANDO o preceituado no artigo 5º, inciso X da Constituição da República Federativa do Brasil, nos artigos 153, 154 e 325 do Código Penal (Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940) e no artigo 229, inciso I do Código Civil (Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002),
RESOLVE:
Art. 1º. Aprovar o uso, por parte do Conselho Federal de Odontologia, do tópico Requisitos de Segurança em Documentos Eletrônicos em Saúde do disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, elaborado, conforme convênio, pelo Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde, do Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, versão 3.3 disponível no site do Conselho Federal do Odontologia.
Art. 2º. Autorizar a digitalização dos prontuários dos pacientes, desde que o modo de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de digitalização contida nos parágrafos abaixo:
§ 1º. Os métodos de digitalização devem reproduzir todas as informações dos documentos originais.
§ 2º. Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento Eletrônico de Documentos - GED), que possua, minimamente, as seguintes características:
a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados;
b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente; e,
c) Obediência aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.
Art. 3°. Autorizar o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2 (NGS2)”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde.
Art. 4º. Não autorizar a eliminação do papel quando da utilização somente do “Nível de Garantia de Segurança 1 (NGS1)”, por falta de amparo legal.
Art. 5º. Como o “Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2)” exige o uso de assinatura digital, e conforme os artigos 2º e 3º desta Resolução, está autorizada a utilização de certificado digital padrão ICP-Brasil.
Art. 6°. No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo com a legislação específica, que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de Revisão de Prontuários da unidade cirurgião-dentista-hospitalar geradora do arquivo.
Art. 7º. Estabelecer a guarda permanente, considerando a evolução tecnológica, para os prontuários dos pacientes arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.
Art. 8°. Estabelecer o prazo mínimo de 10 (dez) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários dos pacientes em suporte de papel, que não foram arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado.
Art. 9°. Esta Resolução entrará em vigor na data de sua publicação na Imprensa Oficial, revogadas as disposições em contrário.



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