173.        Profissionais de saúde podem ter responsabilidades conflitantes devido às circunstâncias de seu emprego e/ou ter obrigações éticas conflitantes relacionadas ao contexto de seu encontro com o paciente. No caso de profissionais de saúde empregados em instituições estatais, especialmente aqueles que trabalham com a polícia, o exército, outros serviços de segurança ou no sistema prisional, os interesses de seu empregador e seus colegas não médicos podem entrar em conflito com os melhores interesses do detido/paciente. Independentemente das circunstâncias de seu emprego, todos os profissionais de saúde têm o dever fundamental de agir no melhor interesse das pessoas que examinam e tratam. Eles não podem ser obrigados por considerações contratuais ou outras a violar suas obrigações éticas centrais ou comprometer sua independência profissional. Eles devem fazer uma avaliação imparcial dos interesses de saúde do paciente e agir de acordo. Além disso, os profissionais de saúde podem ter obrigações éticas conflitantes, pois devem um dever primário ao paciente de promover os melhores interesses dessa pessoa e um dever geral à sociedade de garantir que a justiça seja feita e que violações dos direitos humanos sejam prevenidas. Em tais circunstâncias, a obrigação ética primária dos profissionais de saúde é agir no melhor interesse de seus pacientes. Em situações em que há pressão institucional sobre um profissional de saúde, eles devem garantir que tenham mecanismos para resistir a essa pressão, relatar ao seu órgão profissional e agravar suas preocupações sobre a saúde de seus pacientes se suas recomendações não forem seguidas.



Princípios orientadores para profissionais de saúde com obrigações conflitantes

174.        Em todos os casos em que os profissionais de saúde estão atuando em nome de outra parte, eles têm a obrigação de garantir que isso seja compreendido pelo paciente. Os profissionais de saúde devem se identificar aos pacientes e explicar o propósito de qualquer exame ou tratamento. Mesmo quando os profissionais de saúde são nomeados e pagos por terceiros, eles mantêm o claro dever de respeitar suas obrigações éticas centrais. Eles devem recusar-se a cumprir quaisquer procedimentos que possam prejudicar os pacientes ou deixá-los vulneráveis física ou psicologicamente a danos. Eles devem garantir que seus termos contratuais permitam independência profissional para tomar decisões clínicas. Os profissionais de saúde devem garantir que qualquer pessoa sob custódia tenha acesso a qualquer exame médico e tratamento necessário. Em situações em que o detido é menor de idade ou um adulto vulnerável, os médicos têm deveres adicionais de atuar como defensores. Os profissionais de saúde mantêm um dever geral de confidencialidade para que as informações não sejam divulgadas sem o conhecimento do paciente. Eles devem garantir que seus registros médicos sejam mantidos confidenciais. Os profissionais de saúde têm o dever de monitorar e denunciar quando os serviços nos quais estão envolvidos forem antiéticos, abusivos, inadequados ou representarem uma ameaça potencial à saúde dos pacientes. Nesses casos, eles têm o dever ético de agir prontamente, pois a falha em tomar uma posição imediata torna a protesto em estágios posteriores mais difícil. Eles devem relatar o assunto às autoridades apropriadas ou agências internacionais que possam investigar, mas sem expor pacientes, suas famílias ou a si mesmos a qualquer risco sério previsível de danos. Os profissionais de saúde e as associações profissionais devem apoiar colegas que tomam tais medidas com base em evidências razoáveis.



Dilemas decorrentes de obrigações conflitantes

175.        Dilemas podem surgir quando ética e lei estão em contradição. Circunstâncias podem surgir em situações em que os deveres éticos dos profissionais de saúde os obrigam a não obedecer a uma determinada lei, como a obrigação legal de revelar informações médicas confidenciais sobre um paciente ou participar de práticas prejudiciais. Há consenso em declarações internacionais e nacionais de preceitos éticos de que outras exigências, incluindo a lei, não podem obrigar os profissionais de saúde a agir em contrariedade à ética médica e à sua consciência. Nesses casos, os profissionais de saúde devem recusar-se a cumprir a lei ou regulamentação em vez de comprometer preceitos éticos básicos ou expor os pacientes a danos.

176.        Em alguns casos, duas obrigações éticas podem entrar em conflito. Códigos internacionais e princípios éticos exigem a comunicação de informações sobre tortura ou maus-tratos a um órgão responsável. Em algumas jurisdições, isso também é um requisito legal. No entanto, em alguns casos, os pacientes podem recusar-se a consentir em serem examinados para tais fins ou em ter as informações obtidas do exame divulgadas a outras pessoas. Eles podem ter medo dos riscos de represálias para si próprios ou suas famílias. Em tais situações, os profissionais de saúde têm responsabilidades conflitantes: para com o paciente e para com a sociedade em geral, que tem interesse em prevenir tortura e maus-tratos e garantir que os perpetradores de abusos sejam responsabilizados.


177.        Conforme mencionado anteriormente, a regra 32 (1) (c) das Regras de Nelson Mandela exige a confidencialidade das informações médicas "a menos que manter essa confidencialidade resulte em uma ameaça real e iminente ao paciente ou a outras pessoas". Além disso, a regra 34 afirma que qualquer sinal de tortura ou maus-tratos deve ser relatado à "autoridade médica, administrativa ou judicial competente" e que: "Procedimentos adequados devem ser seguidos para não expor o prisioneiro ou pessoas associadas a riscos previsíveis de danos". A regra 71 exige que os diretores de prisões relatem casos de tortura e maus-tratos a uma "autoridade competente independente da administração prisional e encarregada de conduzir investigações rápidas, imparciais e eficazes sobre as circunstâncias e causas desses casos". Observou-se que a exceção à confidencialidade na regra 32 (1) (c) deve ser entendida de forma restrita e não como aplicável a todo o prontuário médico. Ao invés disso, exige-se uma avaliação das informações específicas que precisam ser comunicadas e em que nível, com base na "necessidade de saber". A WMA forneceu orientações aos médicos sobre as circunstâncias em que violações da confidencialidade podem ser consideradas, por exemplo, quando se acredita que o dano é iminente, grave (e irreversível), inevitável, exceto por divulgação não autorizada, e maior do que o dano provável resultante da divulgação. Ao determinar a proporcionalidade desses danos respectivos, o médico precisa avaliar e comparar a gravidade dos danos e a probabilidade de ocorrência. Em casos de dúvida, a WMA recomenda que os médicos busquem aconselhamento de especialistas. Também recomenda que a divulgação contenha apenas as informações necessárias para prevenir o dano previsto e seja direcionada apenas àqueles que precisam das informações para prevenir o dano, que o médico informe o paciente sobre a divulgação das informações, explique o motivo da divulgação e busque a cooperação do paciente, se possível. Medidas razoáveis devem ser tomadas para minimizar o dano e a ofensa ao paciente que possam surgir da divulgação. Recomenda-se que os médicos informem seus pacientes de que a confidencialidade pode ser violada para sua própria proteção e a de qualquer potencial vítima. A cooperação do paciente deve ser buscada, se possível.


178.        Ao aplicar essas orientações ao contexto das avaliações clínicas de casos alegados ou suspeitos de tortura ou maus-tratos, os profissionais de saúde precisam equilibrar o dever de não prejudicar a suposta vítima e o de prevenir danos potenciais a outras pessoas que possam ser submetidas a práticas de tortura não verificadas. Antes de os profissionais de saúde considerarem a possibilidade de violar a confidencialidade sem o consentimento da suposta vítima, eles devem razoavelmente acreditar que:
(a) Danos graves ou potencialmente fatais a terceiros são razoavelmente certos de ocorrer imediatamente (não apenas previsíveis e prováveis) se o profissional de saúde não tomar providências;

(b) A divulgação das informações impedirá os danos graves ou potencialmente fatais a terceiros, que são razoavelmente certos e iminentes;
(c) O risco de retaliação contra as supostas vítimas é considerado baixo tanto pelo médico quanto pela suposta vítima;
(d) Existem evidências clínicas suficientes, como lesões observadas e/ou sofrimento psicológico, que justifiquem a suspeita de tortura ou maus-tratos;
(e) As informações podem ser fornecidas a um órgão independente que conduzirá uma investigação rápida, imparcial e eficaz das circunstâncias.


179.        Os profissionais de saúde devem procurar todas as oportunidades para garantir a segurança da suposta vítima e que ela não seja torturada novamente. Levando em consideração esses aspectos, as circunstâncias em que os profissionais de saúde podem violar o dever de confidencialidade são limitadas. Por exemplo, clínicos que observam evidências de padrões de abuso podem relatar informações anônimas a um órgão independente se puderem fazê-lo sem desencadear represálias contra a vítima de tortura. Clínicos que trabalham em prisões, locais de detenção, instituições forenses e órgãos nacionais (como instituições nacionais de direitos humanos e mecanismos preventivos nacionais) e internacionais de monitoramento podem estar em posição de observar evidências de padrões de abuso e relatar informações anônimas, evitando assim danos potenciais a outras pessoas. Um clínico que examina uma suposta vítima que teme represálias e se recusa a consentir em uma avaliação clínica, no entanto, não deve violar os deveres éticos primários de "não causar danos" e respeito à autonomia em favor de documentar e relatar.


180.        A capacidade do clínico de respeitar a autonomia e a confidencialidade estabelece uma base de confiança que é essencial para conduzir uma avaliação eficaz de evidências físicas e psicológicas de tortura e maus-tratos. Embora as obrigações éticas dos clínicos sejam as mesmas em todos os encontros com pacientes e supostas vítimas, a capacidade individual de exercer escolha livre quanto à divulgação de informações pode depender das circunstâncias da avaliação. Por exemplo, em contextos terapêuticos e avaliações médico-legais conduzidas por clínicos independentes e não governamentais a pedido da suposta vítima, geralmente não há requisitos obrigatórios de relato. Nessas circunstâncias, as pessoas geralmente veem as avaliações clínicas de tortura e maus-tratos como sendo de seu melhor interesse, e a capacidade do clínico de respeitar a autonomia e a confidencialidade estabelece uma base de confiança e, consequentemente, a divulgação de informações. Documentar e relatar tortura e maus-tratos em tais encontros é totalmente apropriado, desde que seja fornecido consentimento informado.


181.        Embora os profissionais de saúde em instituições estatais tenham as mesmas obrigações éticas que outros profissionais de saúde, em algumas instituições estatais, as condições de suas avaliações podem dificultar o estabelecimento de confiança com os pacientes e as supostas vítimas. Funcionários estatais, especialmente especialistas forenses e aqueles que trabalham com a polícia, o exército ou outros serviços de segurança ou no sistema prisional, muitas vezes têm requisitos obrigatórios de relato. Nesses ambientes, as pessoas podem ter poder e escolha limitados na avaliação e podem não desejar falar abertamente sobre o abuso alegado por medo de represálias contra elas ou seus familiares. Os profissionais de saúde nessas circunstâncias devem, no entanto, cumprir suas obrigações éticas e fazer o possível para facilitar a confiança e a empatia com o paciente/detento. Como mencionado nos parágrafos 166-167 acima, antes de iniciar qualquer avaliação, o clínico deve se identificar, informar a pessoa sobre o propósito e o conteúdo da avaliação e divulgar quaisquer requisitos obrigatórios de relato. As regulamentações podem não permitir que o paciente se recuse ao exame, mas o paciente tem a opção de escolher se deseja cooperar com a avaliação e/ou divulgar a causa de qualquer lesão. Nesses casos, o clínico deve respeitar a decisão do paciente, incluindo a decisão de não cooperar com a avaliação. Os clínicos não devem examinar indivíduos para o tribunal sem o consentimento deles, independentemente da lei. Os médicos legistas não devem falsificar seus relatórios, mas devem fornecer evidências imparciais, incluindo deixar claro em seus relatórios qualquer evidência de maus-tratos. Se o detido não der consentimento para a avaliação (ou qualquer parte dela) ou sua documentação, o clínico deve documentar o motivo da falta de consentimento (consulte também o parágrafo 273).


182.        Como mencionado anteriormente, os profissionais de saúde também devem ter em mente que relatar abusos às autoridades nas quais se alega ter ocorrido pode representar risco de danos para o paciente ou para outras pessoas, incluindo o denunciante. Os profissionais de saúde não devem colocar conscientemente indivíduos em perigo de retaliação. Eles não estão isentos de tomar medidas, mas devem usar o bom senso e considerar relatar as informações a um órgão responsável fora da jurisdição imediata ou, em situações em que isso não acarrete riscos previsíveis para os profissionais de saúde e pacientes, relatar de forma não identificável. Claramente, se essa solução for adotada, os profissionais de saúde devem levar em consideração a probabilidade de pressão para revelar dados de identificação ou a possibilidade de terem seus registros médicos apreendidos à força. Embora não existam soluções fáceis, os profissionais de saúde devem ser orientados pela injunção básica de evitar danos acima de todas as outras considerações e buscar orientação, quando possível, de órgãos profissionais de saúde nacionais ou internacionais.

Fonte: Protocolo de Istambul.
Tradução livre de ISTANBUL PROTOCOL PROFESSIONAL TRAINING SERIES No. 8/Rev. 2 - 2022 - ISBN: 978-92-1-154241-7