Genival Veloso de França

Com o avanço cada dia mais eloqüente dos direitos humanos, o ato médico, em regra, só alcança sua verdadeira dimensão e o seu incontrastável destino quando se tem o consentimento do paciente ou de seus responsáveis legais.


Código de Ética Médica

É vedado ao médico:

Artigo 46 – “Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento  prévios  do  paciente  ou  de  seu responsável   legal, salvo em iminente perigo de vida”.

Artigo 51 –  “Alimentar  compulsoriamente  qualquer  pessoa   em  greve de fome que for considerada  capaz, física e  mentalmente,  de fazer  juízo perfeito das possíveis conseqüências de sua atitude. Em tais casos, deve  o médico fazê-la  ciente  das prováveis   complicações do jejum prolonga- do  e,  na hipótese de  perigo de  vida   iminente, tratá-la”.


        
Com o avanço cada dia mais eloqüente dos direitos humanos, o ato médico, em regra, só alcança sua verdadeira dimensão e o seu incontrastável destino quando se tem o consentimento do paciente ou de seus responsáveis legais. Assim, grosso modo, todo procedimento profissional necessita de uma autorização prévia. Este fundamento atende ao principio da autonomia ou da liberdade, onde todo individuo tem por consagrado o  direito de ser autor do seu próprio destino e de optar pelo caminho que quer dar a sua vida. A autonomia é a qualidade que engrandece uma decisão, todavia uma liberdade licenciosa pode comprometer a dignificação da pessoa.

Só a autonomia garante a dignidade do ser humano, desde que esta liberdade seja ajustada e responsável. Deste modo, a ausência de tal requesito pode caracterizar infrações aos ditames da Ética Médica, a não ser em delicadas e relevantes situações da prática médica emergencial.

Além disso, exige-se não só o consentimento puro e simples, mas o consentimento esclarecido. Entende-se como tal, o consentimento obtido de um indivíduo capaz civilmente e apto para entender e considerar razoavelmente uma proposta ou uma conduta, isenta de coação, influência ou indução. Não pode ser obtido através de uma simples assinatura ou de uma leitura apressada em textos minúsculos de formulários a caminho das salas de operação. Mas por meio de linguagem acessível ao seu nível de convencimento e compreensão (princípio da informação adequada).

0 esclarecimento não pode ter um caráter estritamente técnico em torno de detalhes de uma enfermidade ou de um procedimento. A linguagem própria dos técnicos deve ser desbastada para o leigo, senão ele tende a interpretações duvidosas e temerárias. É correto dizer ao doente não só os resultados normalmente esperados, senão ainda os riscos que determinada intervenção pode trazer, sem, contudo, descer a minúcias e detalhes mais excepcionais. É certo que o prognóstico mais grave pode ser perfeitamente analisado e omitido em cada caso, embora não seja correto privar a família desse conhecimento.

Deve-se levar em conta, por isso, o “paciente padrão razoável" - aquele que a informação é capaz de ser entendida e que possa satisfazer às expectativas de outros pacientes nas mesmas condições sócio-culturais. Não há necessidade que essas informações sejam tecnicamente detalhadas e minuciosas. Apenas que sejam corretas, honestas, compreensíveis e legitimamente aproximadas da verdade que se quer informar.  O consentimento presumido é discutível por uns e radicalmente inaceitos por outros.

Se o paciente não pode falar por si ou é incapaz de entender o ato que se vai executar, estará o médico obrigado a conseguir o consentimento de seus responsáveis legais (consentimento substituto). Saber também o que é representante legal, pois nem toda espécie de parentesco qualifica um indivíduo como tal. Deve-se considerar ainda que a capacidade do indivíduo consentir não tem a mesma proporção entre a norma ética e a norma jurídica. A reflexão sobre o prisma ética não apresenta a inflexibilidade da lei, pois certas decisões, mesmo as de indivíduos considerados civilmente incapazes, devem ser respeitadas principalmente quando se avalia uma situação de per si. Assim, por exemplo, os portadores de transtornos mentais, mesmo quando legalmente incapazes, não devem ser isentos de sua capacidade de decidir.

Registre-se ainda que o primeiro consentimento (consentimento primário) não exclui a necessidade de consentimentos secundários. Deste modo, por exemplo, um paciente que permite seu internamento num hospital não está com isso autorizando o uso de qualquer meio de tratamento ou de qualquer procedimento.


Sempre que houver mudanças significativas nas condutas terapêuticas, deve-se obter o consentimento  continuado (principio da temporalidade), porque ele foi dado em relação a determinadas circunstâncias e condições. Por tais razões, certos termos de responsabilidade exigidos no momento da internação por alguns hospitais, onde o paciente ou seus familiares atestam anuência aos riscos dos procedimentos que venham a ser realizados durante sua permanência nosocomial, não tem nenhum valor ético ou legal. E se tal documento foi exigido como condição imposta para o internamento, numa hora tão grave e desesperada, até que se prove o contrário, isso é uma indisfarçável coação.

Admite-se também que, em qualquer momento da relação profissional, o paciente tem o direito de não mais consentir uma determinada prática ou conduta, mesmo já consentida por escrito, revogando assim a permissão outorgada (princípio da revogabilidade). O consentimento não é um ato irretratável e permanente. Neste particular, não se pode imputar ao paciente qualquer infração de ordem ética ou legal.

Por outro lado, há situações em que, mesmo existindo a permissão consciente, tácita ou expressa, não se justifica o ato permitido, pois a norma ética ou jurídica pode impor-se a essa vontade e a autorização não outorgaria esse consentimento. Nesses casos, quem legitima o ato é a sua indiscutível necessidade e não a discutida permissão (princípio da não-maleficência).

0 mesmo se diga quando o paciente nega autorização diante de imperiosa e inadiável necessidade do ato médico salvador, frente a um iminente perigo de vida. Nesses casos estaria justificado o chamado tratamento arbitrário, onde não se argüi a antijuridicidade do constrangimento ilegal nem se pode alegar a recusa do consentimento. Diz o bom senso que, em situações dessa ordem, quando o tratamento é indispensável e o paciente se obstina em não aceita-lo, estando seu  próprio interesse em risco, deve o médico realizar, por meios moderados, aquilo que aconselha sua consciência e o que é melhor para o paciente (princípio da beneficência).

Pelo exposto, mesmo exaltado em todo corpo codificador o princípio da autonomia, deve-se entender que o princípio hierarquicamente superior eleito neste diploma foi o princípio da beneficência. Isto está bem claro no artigo 46 que diz: É vedado “efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do  paciente  ou  de  seu responsável   legal, salvo em iminente perigo de vida”. No artigo 51: “Alimentar  compulsoriamente  qualquer  pessoa   em  greve de fome que for considerada  capaz, física e  mentalmente,  de fazer  juízo perfeito das possíveis conseqüências de sua atitude. Em tais casos, deve  o médico fazê-la  ciente  das prováveis   complicações do jejum prolongado  e,  na hipótese de  perigo de  vida   iminente, tratá-la”. E no artigo 56: – “Desrespeitar o direito do paciente de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida”.        

Sem perder de vista que o princípio da autonomia é de fundamental importância pela valorização do indivíduo e de sua livre vontade, o princípio da beneficência além de não excluir esta autonomia, afina-se com o bem consensual e evita todo prejuízo inútil. Por outro lado, quando esta autonomia é caprichosa, arbitrária e irresponsável, ela exclui a beneficência.

Só se pode entender a autonomia como um valor idôneo e imprescindível quando ela é sinônimo de liberdade e quando se ajusta aos interesses da pessoa, da ordem pública e do bem social. Em situações não raras o princípio da autonomia do paciente pode se converter num valor contra seus próprios interesses porque aquela manifestação de vontade antes de representar um bem, repercute como um prejuízo ou um inútil e desnecessário procedimento. Neste particular, a decisão do paciente é desmotivada de um bom resultado e a decisão do médico em não atender encontra fundamentos no raciocínio e na experiência profissional (lex artis).

Desta forma, a autonomia só é um princípio supremo quando ele atende também aos demais princípios, até porque, como sentencia Lepargneur : “Nenhum princípio esclarece sozinho uma orientação ética. O problema do agir moral, em situações delicadas, é, pelo contrário, o da escolha entre os princípios que aconselham vias diversas e, amiúde, opostas. Estamos, já, longe, da problemática simplista de obedecer ou não a um princípio que monopoliza o dever”. Em suma, a autonomia está limitada pela beneficência e pela eqüidade.  Quem legitima o ato médico, portanto, não é apenas o consentimento livre e esclarecido. É também a sua indiscutível e imprescindível necessidade. O consentimento do paciente é apenas parte de uma decisão. A outra, pertence ao médico com suas razões de ordem técnicas, éticas e legais. Por isso, dizer-se que “a medicina centrada no princípio da beneficência está com os dias contados”, é falso. Desde que a “beneficência” não seja a do médico, mas a que constitui um consenso.

O mais significativo, portanto, não é “sacralizar” a autonomia a ponto de se excluir das decisões os outros princípios. Esta “divinização” do princípio da autonomia pode comprometer um interesse, principalmente quando o pedido do paciente está deformado cultural e emocionalmente. Isto não é o mesmo que desvalorizar ou omitir sua autonomia.

Por fim, não podemos esconder o fato de ser estas questões, na prática, muito delicadas e até certo ponto confusas, cabendo assim a nossa consciência saber aplicar todos os princípios a cada caso que se apresente a nossa consideração ou a nossa deliberação. E de que os princípios aqui discutidos nem sempre trazem a solução para os intricados problemas da prática médica corrente.

Incluído em 09/11/2001 23:03:27 - Alterado em 18/06/2022 22:19:12