A máxima hipocrática nos reporta ao questionamento da competência sobre as decisões pertinentes ao tratamento odontológico. Se a decisão é entendida como a capacidade de resolver, determinar, opinar, emitir opinião, resolver-se, optar, esta ação só será fundamentada se o objeto a ser preterido for de conhecimento integral pelas partes.

É de senso comum que o cirurgião-dentista é o detentor natural do conhecimento odontológico. Cabe ressaltar que o seu conhecimento decorre de formação acadêmica a qual o profissional se submeteu voluntariosamente por um pressuposto vocacional e o paciente a ele recorre por um imperativo de necessidades funcionais e estéticas ou predisposição econômica ou social. Estabelecendo-se assim, os incrementos nesta relação - os princípios legais representados pelos direitos de quem atua e dos sobre quem se atua; reflete princípios éticos (bioéticos) da autonomia e a prática moralizadora - o respeito.

A autonomia em sua concepção etimológica deriva do grego "auto" (próprio) e "nomos" (lei, regra, norma). Significa segundo referências de MUÑOZ & FORTES (1996), "autogoverno, autodeterminação da pessoa de tomar decisões que afetem sua vida, sua saúde, sua integridade físico-psíquica, suas relações sociais. Refere-se à capacidade de o ser humano decidir o que é "bom", ou que é seu "bem-estar". (p.57)

Respeito implica da parte profissional a clareza absoluta dos prováveis benefícios e limites da prática odontológica e por conseqüência o devido esclarecimento ao paciente. O esclarecimento se traduz em beneficência (2) quando se procura dar ao paciente o melhor que a profissão possibilita, obtendo decorrente deste, a sua conivência, o seu aceite sem coações, de forma espontânea e livre - o seu consentimento esclarecido.

O Juramento de Hipócrates expressa a postura tradicional da relação profissional-paciente. Apresenta-nos a moral médica no período clássico da cultura grega entre o final do século V e século IV a.C. e não contempla as questões do direito do paciente, tendo sido feito por médicos e para médicos. Distinguia os profissionais dos leigos pela obrigação solene de segredo da doutrina médica. Neste período surge na Grécia um profissional com novo perfil científico. Suas concepções se baseavam em fatos e abandonavam os preceitos religiosos. Praticava com consciência a transmissão de seus conhecimentos de forma inteligível.

Segundo MUÑOZ & FORTES (1996):

"A melhor ocasião para transmitir ao leigo o pensamento médico era, certamente, durante o relacionamento com o paciente. Platão (nas leis) nos mostra que essa relação era muito diversa no que tange ao esclarecimento do paciente, dependendo do tipo de médico: o médico dos escravos ou o médico dedicado a essa medicina - ciência que tratava dos homens livres. O primeiro tratava seus pacientes sem falar, sua conduta era a de um verdadeiro tirano; o segundo, expunha detalhadamente ao paciente e as concepções que tinha sobre sua origem, apoiando-se no que se pensava sobre a natureza dos corpos." (p. 54-55)

A análise deste novo profissional grego nos remete à compreensão de uma busca harmoniosa na relação profissional - paciente através do esclarecimento deste, embora, com grande influência da autoritária medicina sacerdotal. Este modelo se seguirá até a fase da Revolução Francesa, quando se agregam a cultura as expectativas de liberdade e democracia, trazendo em seu bojo a questão dos direitos - ao voto, à livre expressão, propriedade e outros.

Incorporado à cultura ocidental, este modelo se expressa nas ciências médicas recentemente através da reflexão bioética - perspectiva filosófica e moral que proporciona diretrizes éticas, justas nas crenças profissionais e pessoais. (MUÑOZ & FORTES, 1996).

Referenciando-nos ao Prof. GENIVAL FRANÇA (2000), este consentimento esclarecido é definido como:

"o consentimento obtido de um indivíduo capaz civilmente e apto para entender e considerar razoavelmente uma proposta ou conduta, isenta de coação, influência ou indução. Não pode ser obtido através de uma simples assinatura ou de uma leitura apressada em textos minúsculos de formulários a caminho das salas de operação. Mas, por meio de linguagem acessível ao seu nível de convencimento e compreensão (princípio da informação adequada)."

A informação é o fundamento das decisões autônomas do paciente. Instrumento de consentimento ou recusa de procedimentos em saúde que lhe foram propostos. Estar informado não se iguala a condição de estar esclarecido. É necessário que compreenda o sentido das informações fornecidas. Ressalta-se a necessidade que elas interajam com o universo cultural e psicológico do paciente.

A linguagem utilizada para com o paciente deve ser compatível com o seu grau de compreensão, sem tecnicismo inerentes ao discurso profissional - o odontolês, devendo ser simples, inteligível, respeitosas, clara, objetiva, sem erudições ou dificuldades maiores de interpretação. Informações mal organizadas levam a uma condição de desinformação.

Entendendo-se o paciente como um consumidor de serviços odontológicos, verifica-se a preocupação com a questão das informações ao paciente no Código de Defesa do Consumidor - Lei n.º 8.078/90:

"Art.31 - A oferta e apresentação de produtos ou serviços devem assegurar informações corretas, claras, precisas, ostensivas e em língua portuguesa sobre suas características, qualidades, quantidade, composição, preço, garantia, prazos de validade e origem, entre outros dados, bem como sobre os riscos que apresentam à saúde e à segurança dos consumidores."

A questão da informação é pontuada por RAMOS (1997), nos seus aspectos éticos, prevendo infração quando do "exagero no diagnóstico, prognóstico ou terapêutica, que pode servir como forma de o profissional supervalorizar sua competência, visando, na maioria das vezes de má fé, a auferir lucros indevidos." (p.53)

Considerações de FRANÇA (2000, p. 2), ressaltam que "não há necessidade que essas informações sejam tecnicamente detalhadas e minuciosas. Apenas que sejam corretas, honestas, compreensíveis e legitimamente aproximadas da verdade."

Figura - Direitos Autorais de Maurício de Sousa Produções (3)

A Secretaria de Estado da Saúde e do Fórum de Patologias do Estado de São Paulo, sob administração de José da Silva Guedes, em 1997, apresentou à comunidade local a cartilha Direitos do Paciente, onde enfoca aspectos concernentes ao esclarecimento do paciente, destacando-se:

8 - O paciente tem direito a Informações claras, simples e compreensivas, adaptadas à sua condição cultural, sobre as ações diagnósticas e terapêuticas, o que pode decorrer delas, a duração do tratamento, a localização de sua patologia, se existe necessidade de anestesia, qual o instrumental a ser utilizado e quais regiões do corpo serão afetadas pelos procedimentos.
9 - O paciente tem direito a ser esclarecido se o tratamento é experimental ou faz parte de pesquisa, e se os benefícios a serem obtidos são proporcionais aos riscos, e se existe probabilidade de alterações das condições de dor, sofrimento e desenvolvimento da sua patologia.
10 - O paciente tem direito de consentir ou recusar a ser submetido à experimentação ou pesquisas. No caso de impossibilidade de expressar sua vontade, o consentimento deve ser dado por escrito por seus familiares ou responsáveis.
11 - O paciente tem direito a consentir ou recusar procedimentos, diagnósticos ou terapêuticas a serem nele realizados. Deve consentir de forma livre, voluntária, esclarecida com adequada informação. Quando ocorrerem alterações significantes no estado de saúde inicial ou da causa pela qual o consentimento foi dado, este deverá ser renovado.
12 - O paciente tem o direito de revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por decisão livre, consciente e esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanções morais ou legais.

O primeiro consentimento ou consentimento primário dado pelo paciente não exime o profissional da necessidade de novos consentimentos ou consentimentos secundários quando da alteração no plano de tratamento, quaisquer que sejam seus motivos. Na eminência de se alterarem as terapêuticas ou materiais de reabilitação o paciente deve apresentar a sua anuência formal, registrada em prontuário. Obtendo assim, o profissional o consentimento continuado. Desta forma, atenta o profissional para o princípio da temporalidade, isto é, determinado consentimento foi lhe outorgado em uma razão de tempo e de circunstâncias.

Admissível também na relação profissional e paciente que este, mesmo em face de contrato formal, revogue em qualquer tempo o seu consentimento - princípio da revogabilidade. O consentimento não é uma ação estanque e irrevogável, acompanha a própria dinâmica do tratamento. Não cabe qualquer imputação ética ou legal para com o paciente. Exceção a esta regra jurídica é quando na expressa autorização do paciente, o ato clínico-terapêutico suscitar dano ao paciente ou ação experimental sem cumprimento de protocolo (4) . A norma ética ou jurídica prevalece em detrimento da necessidade apresentada ou mesmo de livre e esclarecido consentimento (5) - princípio da não-maleficência (6) .

A desmitificação da prática odontológica revelada pela prática do discurso unilateral, do profissional que sabe o melhor, àquele que não erra e detêm a verdade, através do esclarecimento legitima ao paciente a sua co-responsabilidade sobre o seu corpo. Este princípio garante ao indivíduo ser o autor de seu destino optando pelo que bem lhe convier - princípio da autonomia.

A autonomia é garantida ao paciente quando o profissional o reconhece como indivíduo único, com valores e visão de mundo próprios, cuja história de vida é permeada por particularidades que caracterizam a sua unicidade. As decisões tem sempre perspectivas de conjunto quer, quando refletem o "ser" como um todo, quer, quando se entende que serão dirigidas a um objeto único - o paciente - sobre o qual atuam duas forças: o profissional executante e o paciente colaborador.

Forças estas que não competem entre si mas que se conduzem paralelamente no objetivo maior de promoção da saúde. Isto se reflete na prática quando vislumbramos que as ações clínicas e o pressuposto sucesso decorrem da ação de seus atores, envolvendo variáveis inerentes ao próprio procedimento, cuidados preservativos e proservativos e não obstante, as imprevisíveis e as fatalidades.
Vislumbramos então que o consentimento esclarecido do paciente constitui-se em um elemento que não deprecia a prática odontológica mas sim, que garante a sua legalidade evitando possíveis conflitos judiciais.

A questão consentimento assenta-se em exemplo clássico, remetendo-nos ao caso Slater versus Backer & Staplenton, julgado em 1767 na Inglaterra - dos médicos considerados culpados por não terem obtido o consentimento do paciente quando da realização de cirurgia em membro inferior que resultou em amputação.

Segundo MUÑOZ & FORTES (1996), "naquela época o consentimento já era demandado não só por motivos éticos e legais mas também pela necessidade da cooperação do paciente na realização do ato cirúrgico, pois ainda não eram suficientemente desenvolvidas as práticas anestésicas." (p. 63)

Em relação a norma jurídica, a capacidade de consentir do indivíduo deve ser considerada mesmo para os indivíduos civilmente incapazes, a exemplo os portadores de transtornos mentais, devendo-se serem respeitadas quando se avalia uma situação de per si. (FRANÇA, 2000, p. 2)
O paciente é co-responsável pela atuação profissional desde que se tomem os propósitos, riscos, custos e alternativas do tratamento como elementos constituintes e explicitados no contrato de prestação de serviços, elemento jurídico-administrativo desta relação.

RAMOS (1997), considera a respeito dos termos propósitos, riscos, custas e alternativas que os mesmos são "cláusulas do contrato de prestação de serviços que seriam melhores se explicitados antes do início do tratamento, por escrito, para evitar problemas futuros por entendimento incorreto." (p.54)

Quando atentamos para o aspecto propósitos devemos entender que nos referimos a que se destina o tratamento, qual o grau de reabilitação que dele advém, quais são as vantagens e desvantagens desde ou aquele tratamento, suas características de durabilidade, qualidade, funcionais e estéticas.

A questão dos riscos deve ser interpretada pela possibilidade de insucessos. Uma peça ou material heterógeno nunca terá as mesmas condições do elemento autógeno. A reabilitação aproxima uma realidade visto que a tecnologia química têm permitido aos profissionais da odontologia, a utilização de materiais restauradores de excelente durabilidade, reconstituição funcional e estética. Entretanto, a dinâmica dos materiais deve ser avaliada em um contexto fisiológico individual e que, sujeito a ele, as suas características estarão sempre predispostas às variações físico patológicas do paciente e evidentemente ao seu cuidado pessoal.

Há o elemento custos que se configura relevante na escolha sobre o tratamento mesmo que o suposto não seja o preterido pelo profissional. A hipossuficiência financeira, condição não tão incomum para a população, para um tratamento mais sofisticado não deve ser razão do não investimento em saúde, razão maior do agir profissional.

RAMOS (1994), pontua que o conhecimento de técnicas diversas se constituem em alternativas de tratamento que o paciente tem o direito de conhecer. A convicção profissional sobre determinada técnica não pode se transformar em alternativa única.

Este mesmo autor em 1997, conclama a classe odontológica a "referendar sua conduta técnica em procedimentos com efetiva comprovação científica , desta forma manifestando a preocupação com técnicas e materiais novos, muitas vezes empregados por profissionais devido aos modismos ou aos apelos mercadológicos." (p.54)

Justifica-se a ação sem consentimento ou sob negação quando esta implicar em ato médico salvador ou em eminente perigo de vida. A atuação clínica se dá por tratamento arbitrário e não se questiona antijuricidade ou constrangimento ilegal. Implica entretanto, a ordem do bom senso, frente ao tratamento indispensável, devendo ser realizado por meios moderados e melhores para o paciente - princípio da beneficência. (FRANÇA, 2000, p. 2)

A nova postura do profissional contemporâneo implica portanto, na interação com o paciente, tratando-o com dignidade, respeitando seus valores e crenças e submetendo-o sempre à avaliação e consentimento sobre as intervenções que se lhe predestinam.
"Nós deixamos de afirmar que temos o monopólio da verdade, nós não mais achamos que estamos sempre com a razão e que aqueles que discordam de nós são nossos inimigos. Nós agora decidimos de maneira firme e irrevogável, basear a nossa política nos princípios da livre escolha e desenvolver a nossa cultura através do diálogo e da aceitação de tudo que possa ser adaptado às nossas condições."
(M.Gorbachev)
 

1 - GORDON, Richard. A assustadora história da medicina. Rio de Janeiro: Ediouro, 1996.
2 - "A beneficência no seu sentido estrito deve ser entendida, conforme o Relatório Belmonte, como uma dupla obrigação, primeiramente a de não causar danos e, em segundo lugar, a de maximizar o número de possíveis benefícios e minimizar os prejuízos." In: KIPPER & CLOTET, 1996.
3 - Humor . Disponível em http://www.geocities.com/Hotsprings/Sauna/5216/humor.htm. Acesso em 31.07.2000.
4 - Protocolo de Pesquisa - Documento contemplando a descrição da pesquisa em seus aspectos fundamentais, informações relativas ao sujeito da pesquisa, à qualificação dos pesquisadores e a todas as instâncias prováveis. In: Resolução n.º 196/96 Sobre Pesquisa Envolvendo Seres Humanos.
5 - Consentimento livre e esclarecido - anuência do sujeito da pesquisa e/ou de seu representante legal, livre de vícios (simulação, fraude ou erro), dependência, subordinação ou intimidação. Após explicação completa e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa, seus objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta possa acarretar, formulada em um termo de consentimento, autorizando sua participação voluntária na pesquisa. In: Resolução n.º 196/96 Sobre Pesquisa Envolvendo Seres Humanos.
6 - "As origens desse princípio remontam também à tradição hipocrática: cria o hábito de duas coisas: socorrer ou, ao menos, não causar danos. Esse texto não diz: primeiramente ou acima de tudo não causar danos (primum non nocere), que é a tradução da forma latina posterior. Segundo Frankena, o princípio da beneficência requer não causar danos, prevenir danos e retirar os danos ocasionados. Beauchamp e Childress adotam os elementos de Frankena e os reclassificam na forma a seguir: não-maleficência ou a obrigação de não causar danos, e beneficência ou a obrigação de prevenir danos, retirar danos e promover o bem." In: KIPPER & CLOTET, 1996, p. 47.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

BRASIL. Leis, decretos etc. PROCON - Código de Defesa do Consumidor: Lei n.º 8.078, de 11 de setembro de 1990. Disponível em http://www.diariooficial.com.br/cdc/main.htm. Acesso em 11/07/00.

BRASIL. Resolução n.º 196/96 Sobre Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. CNS, Decreto n.º 93.933 de 14 de janeiro de 1987.

BRASIL. Secretaria de Estado da Saúde. Fórum de Patologias do Estado de São Paulo. Direitos do Paciente. São Paulo: Imprensa Oficial, março de 1997.

FRANÇA, Genival V. O consentimento do paciente. Disponível em http://www.openline.com.br/~gvfrança/artigo_9.htm. Acesso em 28/07/2000.

GAUDERER, E. Christian. Os direitos do paciente: guia de cidadania na saúde. Rio de Janeiro: DP&A, 1998.

GORDON, Richard. Tradução de Aulyde Soares Rodrigues. 7 ed. A assustadora história da medicina. Rio de Janeiro: Ediouro, 1996.

KIPPER, Délio José. & CLOTET, Joaquim. Princípios da Beneficência e Não - Maleficência. In: COSTA, Gabriel Oselka, GARRAFA, Volnei. (Coordenadores). Iniciação à Bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1996.

MUÑOZ, Daniel R. & FORTES, Paulo Antonio C. O Princípio da Autonomia e o Consentimento Livre e Esclarecido. In: COSTA, Gabriel Oselka, GARRAFA, Volnei. (Coordenadores). Iniciação à Bioética. Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1996.

RAMOS, Dalton L. P. Ética Odontológica: O Código de Ética Odontológico (Resolução CFO - 179/91) Comentado. São Paulo: Editora Santos, 1994.

RAMOS, Dalton L. P. Alguns Comentários sobre Ética Profissional Odontológica. In: SILVA, Moacyr da. Compêndio de Odontologia Legal. São Paulo: Medsi, 1997. Especialista em Odontologia Legal
EAP-ABO Maringá