Genival Veloso de França

        Os deveres de conduta do anestesiologista, com algumas particularidades mais singulares que as do médico em geral, constituem predicados importantes quando se quer avaliar a qualidade do ato praticado.


l. Introdução
                
        Os deveres de conduta do anestesiologista, com algumas particularidades mais singulares que as do médico em geral, constituem predicados importantes quando se quer avaliar a qualidade do ato praticado. Dessa forma, qualquer que seja o âmbito desta apreciação - ética ou legal, esta responsabilidade profissional argüida será levantada dentro dos padrões estabelecidos, sempre tendo em conta tais deveres.
        Entende-se por responsabilidade a obrigação de reparar um prejuízo decorrente de uma ação onde se é culpado. E por dever de conduta, no exercício da anestesiologia, um conjunto de obrigações a que está sujeito o anestesista, e cujo não cumprimento pode levá-lo a responder por conseqüências previstas normativamente.
        A expressão responsabilidade, portanto, tanto pode ser empregada no sentido ético como no sentido jurídico, visto que, em se tratando de uma profissão liberal, intrincam-se os valores morais e legais, pois as razões jurídicas não podem estar dissociadas das razões de ordem moral.
        Antes, prevalecia o conceito de ampla liberdade profissional de agir. Chegava-se ao exagero de considerar a medicina como "um mandato ilimitado junto à cabeceira do doente, o qual só pode aproveitar essa condição". Exagerava-se quando se dizia ser o diploma do médico uma prova inconteste de competência e idoneidade, e que a medicina não era uma ciência exata como a matemática, variando em seus métodos e circunstâncias.
        É claro que, com o passar dos anos, os imperativos de ordem pública foram se impondo pouco a pouco, até que surgiram as normas disciplinadoras do exercício profissional, como conquista do poder organizado da sociedade. Foi-se vendo que a simples razão de o médico ter um diploma não o exime de culpa. Por outro lado, o fato de considerar o médico, algumas vezes, como infrator diante de uma certa conduta na profissão, não quer dizer que sua reputação está sem garantia. Somente que seus atos podem e devem ser submetidos a uma equânime apreciação, como são as ações de todos os outros cidadãos, qualquer que seja seu estado ou sua condição.
        Espera-se também que na avaliação dessa responsabilidade haja transparência no curso da avaliação e dê-se ao médico o direito de ampla defesa, e que não se venha macular o prestigio da medicina e dos médicos pelo fato de uma conduta indesculpável mais isolada. Aguarda-se, assim, que nessa apreciação fiquem bem caracterizados a inobservância de regras técnicas, a atipia de conduta, o nexo causal, a relação de antijuridicidade e o dano ao paciente.

2. Erro em anestesiologia:
    De diagnóstico ou de conduta?
        Esta discussão não é recente, se o erro do anestesista é de diagnóstico ou de conduta. Tem prevalecido o ponto de vista que o erro diagnóstico não e culpável, desde que ele não tenha agido por manifesta negligência, que não tenha examinado devidamente seu paciente, que tenha omitido regras e técnicas disponíveis e convencionais, que não tenha levado em conta as análises e resultados durante a elaboração do diagnóstico, valendo-se do chamado "olho clínico", ou que tenha optado por uma hipótese remota ou absurda.
        Mais discutida ainda é a possibilidade do anestesista responder por erro de prognóstico, desde que ele tenha se mostrado dentro do que exige a prudência e a reflexão. É impossível. exigir-se dele o conhecimento exato do que possa acontecer diante de tantos e imponderáveis desdobramentos.
        Já os erros de conduta podem ocorrer - e são os mais comuns dentro desta complexa especialidade. Exemplos desta situação podem ser: não avaliar o paciente na visita pré-anestésica, não respeitar as contra-indicações consideradas absolutas e ausentar-se durante o ato operatório. Mesmo assim, convém que em todas as condutas alegadas como atípicas ou não recomendadas sejam elas criteriosamente analisadas, pois, neste sentido, há muitas controvérsias sobre a validade e a oportunidade de cada método e de cada técnica. A verdade é que se exige muito desses especialistas, mesmo sabendo que sua ciência é limitada e que sua obrigação é de meios. Ainda que a vida humana seja um bem imensurável, a ciência médica, mesmo supervalorizada nos dias de hoje, jamais terá uma fórmula mágica e infalível.

3. A questão de fundo:
    Como avaliar os deveres de conduta em anestesia peridural?
        A anestesia peridural, seja ela única ou continuada, sacra ou lombar, é uma técnica simples e fácil, desde que o anestesista tenha o devido conhecimento da anatomia do espaço peridural, da fisio-patologia raquimedular e dos efeitos farmacológicos das drogas utilizadas. Tem como vantagens principais a ocorrência mínima de cefaléias pos-funcional, menos hipotensão e melhor sensação na fase de início da anestesia. E como desvantagem à raquianestesia, o fato de ser uma técnica mais sofisticada, embora este bloqueio espinhal com a inovação de agulhas mais finas e de ponta especial tenha tornado também uma técnica complexa, além disso a peridural exige uma maior quantidade de anestésico e, por isso, apresenta uma toxidade maior.
        Aqui não trataremos da anestesia peridural torácica, face sua polêmica indicação entre os anestesistas, mas pode-se dizer que seus resultados negativos são, por isso mesmo, apreciados com maior rigor. Acreditamos que, diante de um dano produzido numa peridural torácica quando de uma mamoplastia, alguém com justa razão vai perguntar porque não se usou a anestesia geral.
        Quando se argüi determinado erro em anestesia peridural, é recomendável que se apreciem os deveres de conduta do anestesista naquele ato. São eles relativos aos deveres de informação, de atualização, de vigilância e de abstenção de abuso. Tais deveres não estão assim tão precisos na lei, mas com certeza será a partir da avaliação deles que o julgador ou o analista vai julgar em cada caso concreto, se houve ou não transgressão às regras de conduta em infrações culposas do profissional.

        3.1 - Deveres de informação.
        Neste tipo de dever estão todos os esclarecimentos que se consideram necessários e imprescindíveis para o correto desempenho quando da elaboração  de uma anestesia peridural:
                a) Informação ao paciente. É fundamental que o paciente seja informado sobre a escolha da anestesia, principalmente no que se refere aos seus riscos mais comuns, suas conseqüências e suas vantagens para aquele tipo de indicação. Mesmo que o paciente seja menor de idade ou incapaz, alem dos responsáveis legais, ele tem o direito de ser informado e esclarecido. 0 dever de informar é imperioso como requesito prévio para o consentimento e a legitimidade da opção anestésica. Isso atende ao princípio da autonomia ou da liberdade, onde todo indivíduo tem por consagrado o direito de ser autor do seu destino e de escolher o que lhe convém.
        Além do mais, exige-se que o consentimento seja esclarecido, entendendo-se como tal o obtido de um indivíduo capaz de considerar razoavelmente uma conduta anestésica, onde fiquem evidentes suas vantagens e desvantagens, riscos e benefícios, sem a necessidade de se chegar aos detalhes das complicações mais raras e mais graves (princípio da informação adequada).
        Sempre que houver mudanças significativas no procedimento anestésico e isso possa ser levado ao paciente, como por exemplo passar de uma peridural para uma anestesia geral ou raquidiana, deve-se obter o novo consentimento, pois a permissão inicial tinha tempo e forma definidos (princípio da temporalidade). Admite-se também que mesmo após o consentimento o paciente ou seus responsáveis legais podem revogar a permissão outorgada ( princípio da revogabilidade).
        0 paciente tem também o direito de recusar um tipo de anestesia, desde que isso não lhe traga graves prejuízos. Fazer uma modalidade de anestesia contra a vontade do paciente é uma violência física e um desrespeito aos mais elementares princípios de civilidade. A recusa do paciente é uma contra-indicação absoluta.
        Por outro lado, se o caso é de urgência e não se pode atender a recusa, as normas éticas e legais podem legitimar este ato cuja necessidade era imperiosa e irrecusável (princípio da beneficência).
        Mesmo que a indicação de uma peridural seja uma decisão eminente clínica e em favor do paciente, este, em algumas situações, pode optar por outra forma de anestesia, desde, é claro, que isto não lhe traga prejuízos. Se a indicação é específica e se trata de uma cirurgia eletiva, o profissional pode recusar a assistência. Na cirurgia de urgência, como já foi dito, a conduta correta é fazer a técnica melhor indicada para salvar a vida do paciente.
                b) Informação sobre as condições de trabalho. Muitos dos resultados indesejáveis verificados na prática da anestesiologia devem-se às péssimas e precárias condições de trabalho. Muitas vezes é fácil entender o que pode ocorrer em certos locais de trabalho médico, onde se multiplicam os danos e as vítimas, e onde o mais fácil é culpar o anestesista.
        Por isso, não se deve excluir dos deveres do anestesista o de informar as condições do exercício de sua atividade, registrando-as em locais próprios, sempre com moderação e prudência, podendo até se omitir de trabalhar nos casos de cirurgias eletivas, mas tendo o cuidado de atender a urgência e a emergência. Caso contrário, poderá ser responsabilizado como negligente pelo fato dos objetos, tendo em conta a teoria subjetiva da guarda da coisa inanimada, principalmente se o dano ocorreu devido a má utilização ou a conhecidos defeitos apresentados pelos equipamentos.
                c) Informações nos prontuários. Uma das principais fontes de consulta e informação sobre um procedimento anestésico é o prontuário do paciente. Por isso, é muito importante que ali estejam anotadas todas as informações pertinentes e oriundas da anestesia. Infelizmente, por uma questão de hábito ou de alegada falta de tempo, não se tem dado muita importância à documentação do paciente, com destaque para a elaboração mais cuidadosa do prontuário.
        Assim, por exemplo, a transferência da responsabilidade de uma anestesia para outro profissional deverá ser anotada de maneira clara e precisa na ficha da anestesia, ficando bem evidente o horário, o nome do anestesista substituto e as condições do paciente. Do mesmo modo, deverão ser anotados durante o ato anestésico, qualquer que seja sua dimensão, o registro das funções vitais e tudo aquilo que é importante para uma avaliação posterior. Isso sem esquecer de registrar as condições clínicas do paciente no pré-operatório, com muito mais razão se decidiu pela não realização da anestesia naquele momento.
                d) Informações aos outros profissionais. Para que se possa dar uma boa atenção ao paciente é necessário que todas as informações sejam passadas aos demais membros da equipe.
        Essa exigência não reflete apenas uma simples cortesia entre colegas, mas, acima de tudo, uma exigência em favor dos alienáveis interesses do paciente, cuja assistência não pode ficar privada desses informes. Acreditamos até não existir qualquer limitação destas informações a outro profissional. Se por ventura o paciente ou seus familiares desautorizarem tais informações, mesmo assim, nas situações mais críticas, o profissional avaliará a restrição das informações.
        Sendo assim, omitir informações julgadas importantes em determinado ato médico e cuja não revelação possa trazer graves e irreparáveis danos ao paciente, não há como se deixar de consignar em tal atitude uma séria violação de um dever de conduta, até porque se considera que “o alvo de toda atenção do médico é a saúde e o bem-estar do ser humano”. E o pior é que muitas dessas omissões são motivadas por simples capricho ou vaidade.

        3.2 - Dever de atualização.
        Para se exercer integralmente a anestesiologia, o profissional não necessita apenas de uma habilitação legal. Importa também no aprimoramento continuado, adquirido através de conhecimentos mais recentes em sua especialidade, no que se refere às técnicas e métodos e aos fármacos de uso mais recente, seja nas publicações especializadas, nos congressos, nos cursos de especialização ou nos estágios em centros hospitalares de referência.
        A experiência tem demonstrado que toda vez que se quer avaliar um caso da especialidade anestesiológica, a primeira coisa é saber o nível de capacitação do profissional envolvido. No fundo mesmo o que se quer comprovar, naquele discutido ato anestésico, e a evidência de despreparo ou a ignorância para aquilo que é primário para alguém exercitar um. certo tipo de anestesia.
        Desta forma, procura-se evidenciar se o anestesista não se credenciou minimamente para o que é ordinário saber na profissão, ou se poderia ter evitado o dano, caso não lhe faltasse o que é considerado elementar e conhecido na sua especialidade. Em suma, vai-se buscar elementos para confirmar ou não se aquela prática é aceita entre os que fazem a mesma atividade, à qual outro especialista pudesse se opor.
        Se um médico sem curso de especialização em anestesiologia produzir dano num paciente, ele terá muito mais dificuldade de se defender do que aquele outro que é portador de um título expedido por uma sociedade de especialidade. Dificilmente alguém portador deste título ou de residência em anestesiologia supervisionada pelo Centro de Ensino e Treinamento da SBA poderá ser rotulado de imperito.

        3.3 - Dever de vigilância.
        A prática de uma anestesia peridural, quando contestada face seus resultados atípicos, deve ser avaliada sobre possíveis omissões que venham ser caracterizadas por inércia, passividade ou descaso, como o abandono do paciente, a falta de assistência e cuidados antes, durante e depois da cirurgia, a restrição de tratamentos, o retardo no encaminhamento assistencial especializado ou a aceitação do ato de anestesiar em instituições sem condições higiênico-sanitárias e sem as condições mínimas recomendadas pela Resolução CFM n° 1.363/93.
        Deste modo, se uma anestesia peridural é entendida como tarefa da exclusiva competência do anestesista, e este delega a outro profissional que não é especialista nem se acha em plena condições de exercer o ato, faz-nos crer tratar de uma infração. A visita pré-anestésica com avaliação clínica do paciente e seleção da anestesia faz parte deste dever de cuidados e assistência. 0 mesmo se diga da obrigação de assistência continuada com presença permanente do anestesista na sala de operações, ainda que se diga ser apenas um bloqueio anestésico.
        Outra falta do dever de vigilância é abandonar o paciente logo após o término da cirurgia, quando todos sabem que muitas das complicações surgem no pós-anestésico imediato. Para confirmar tal infração basta ficar provado que o paciente necessitou de assistência especializada e o anestesista não o fez por ter se ausentado.
        Falta também com esse dever de cuidados o anestesista que repassa a anestesia para outro colega não capacitado para determinadas técnicas anestésicas. 0 exemplo mais comum disso é a delegação de anestesias aos internos e residentes que ainda não concluíram sua formação especializada, quando na verdade deveriam seus preceptores estarem na sala de cirurgia. Nossa opinião é a de que, mesmo em hospitais de ensino onde os residentes participam da anestesia, há necessidade de um preceptor em cada sala de operação. Pode parecer exagero, mas essa é a única maneira deste orientador não responder por negligência.
        A injeção intravascular acidental de anestésico, com a presença de tremores, agitação e convulsão, é uma das mais sérias e graves complicações em anestesia peridural. Entendemos que, diante de tais complicações, o paciente não foi clinicamente avaliado, a injeção não foi dada de forma fracionada, lenta e aspirada, e não se fez a dose teste recomendada, pode-se argüir com certa procedência a omissão do dever de vigilância. Também podem ser considerados como tal, a perfuração da duramáter, a lesão medular, o hematoma peridural, a hipotensão grave e a bradicardia, se esses resultados produziram danos e foram considerados como negligência do anestesista.

        3.4 - Dever de abstenção de abuso
        Muitos dos erros verificados em anestesia do tipo peridural são produzidos por falta de cautela do profissional, quando movidos por precipitação, audácia ou insensatez. Chama-se a isso desvio de poder
        A capacidade de previsibilidade do dano é o que caracteriza a culpa por prática abusiva. Denomina-se de dever subjetivo de cuidado aquele que se exige de um profissional de boa qualificação técnica. Para este, a responsabilidade é maior. 0 dever objetivo de cuidado, por sua vez, é o que se cobra do profissional, levando em conta um conjunto de regras aceitos em cada especialidade, chamada de lex artis. Neste específico dever de cuidado, ao contrário do anterior, reclama-se um nível médio de conhecimentos e espera-se dele um resultado objetivamente previsível, conciliável com a experiência mediana, no que diz respeito às técnicas e condutas mais usuais.
        As anestesias concomitantes são consideradas como abuso de poder, ainda que nos bloqueios espinhais. São também assim consideradas aquelas praticadas em clínicas e ambulatórios sem condições para as intervenções que se exigem diante de possíveis complicações. A anestesia peridural só deve ser praticada em salas de operação equipadas.
        Na mesma linha de raciocínio, considera-se a prática simultânea de anestesias peridural, principalmente se as cirurgias são eletivas. Quando por imperativo de um iminente perigo de vida, impelido pelo estado de necessidade, o anestesista pode ponderar esta dupla militância.
        Infelizmente, muitos desses abusos são praticados por pura vaidade profissional, quando se usam técnicas mais audaciosas e recém-criadas, apenas para demonstrar maior capacidade ou simplesmente para especular.
        Se um paciente, por exemplo, não aceita uma prática de anestesia peridural por considerá-la de maior risco que uma raquianestesia, e mesmo assim o profissional não atende seu pedido, ainda que adequado ao caso, e disso origina dano ao assistido, é muito provável que o anestesista venha responder ética e legalmente.         Todavia, se o tratamento está dentro do que se chama "legalmente compulsório", face o perigo de vida iminente, e se aquele tipo de anestesia era o mais indicado, não há o que culpar o médico.
        Se o anestesista conhece as contra-indicações absolutas de uma anestesia peridural, como hipovolemia, infecção no local da injeção, hemorragia incontrolável, hipersensibilidade ao anestésico usado, alteração da coagulação sangüínea e aumento da pressão intracraniana, e mesmo assim insiste nesta modalidade de anestesia, havendo dano não há o que negar o comprometimento do dever de abstenção de abuso. Considera-se também que, mesmo nas contra-indicações relativas como doenças neurológicas progressivas, infecção sistêmica, dificuldade de posicionar o paciente e falta de experiência neste tipo de anestesia, quando há dano, estaria caracterizado o desvio de poder.
        Entende-se ainda como falta do dever de abstenção de abuso quando na condução de uma complicação de peridural o anestesista esconde o fato, minimiza os efeitos e insiste na mesma técnica.

4. Conclusão
        0 mais grave nesta questão é a possibilidade cada vez mais crescente de queixas, fato esse que começa a alterar o equilíbrio emocional na relação médico-paciente. Já se nota, entre outros, a aposentadoria médica precoce, o exagero dos exames mais sofisticados e a recusa de procedimentos de maior risco. Essa atitude tímida do profissional, além de constituir um fator de risco na assistência aos pacientes graves, o expõe a uma série de efeitos cujo desdobramento é o agravo da saúde e dos níveis de vida da população. Se não houver, desde agora, um trabalho bem articulado, os médicos, num futuro não muito distante, vão exercer suas atividades profissionais pressionados por uma mentalidade de inclinação litigiosa, voltada sempre para uma compensação pecuniária, desde que os resultados não sejam os desejados. Nisso aí, a anestesiologia pagará um custo mais alto, devido sua inserção nas especialidades de grande risco.
        É claro que não existe uma "receita" perfeita e acabada para solucionar todas estas questões, pelo menos a curto e médio prazo. Mas pode-se afirmar que é muito importante a melhoria da relação médico-paciente, pois de um relacionamento afetivo e fraterno, as demandas judiciais serão mais raras. Muitas delas são movidas como resposta às hostilidades de uma convivência tumultuada. Mesmo nos países desenvolvidos, alguns pacientes começam a ser rejeitados e o relacionamento com seus médicos vai se transformando em verdadeiras tragédias.
        Diante de tais evidências, é imperioso dizer à sociedade que, além dos erros dos médicos, existem outros fatores que concorrem para o mau resultado, entre eles as precárias condições de trabalho e a penúria dos meios indispensáveis ao atendimento dos pacientes. Nesse cenário perverso em que trabalha, e fácil entender o que vem acontecendo no exercício da medicina, com destaque para a prática da anestesiologia, onde se multiplicam dos danos e as vítimas, e onde o mais simples é culpar os médicos.
        Há um fato indiscutível: a medicina mesmo vivendo vertiginosos progressos, não pode evitar o dano. Vivemos a era do risco. 0 acidente médico passou a ser cogitado, esperado e, frequentemente, inevitável. Na busca de se salvar mais, a medicina hodierna nada mais é do que uma sucessão de riscos. A medicina antiga, por sua vez, incapaz de grandes feitos, gerava menos riscos e menos possibilidades de danos. Mas, era uma arte íntima, solitária e quase espiritual.

6. Bibliografia
1. Alcântara, HR- Responsabilidade Civil e Penal"do Anestesiologista, Rev. da SBA,         vol. XI, 141, 1975         
2. Delfino, J, Vale, N et al. - Anestesiologia Pediátrica - Dos fundamento à prática clínica. Rio de Janeiro: Revinter, 1997.
3. França, GV-  Medicina Legal, 5ª edição, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, 1998.                 .         
4. França, GV - Comentários ao Código de Ética Médica, 2ª edição, Rio de Janeiro:Editora Guanabara Koogan S/A. 1997.         
5. Kfouri Neto, M - Responsabilidade Civil do Médico, 2ª edição, São Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 1997.         
6. Lopes, TA - A Responsabilidade Civil dos Médicos, in Responsabilidade Civil -         Doutrina e Jurisprudência, 2á edição, São Paulo: Saraiva, 1988.         
7. Penasco, WL - A Responsabilidade Civil, Penal e Ética dos Médicos, Rio de         Janeiro: Forense, 1977.                 ,         
8. Pereira, E e Vieira Z - Visita Pre-Anestésica: Responsabilidade intransferível do         anestesiologista, Rev. da SBA, Ano 27, n° 3, 1977.         
9. Rogers, M, Tinker, JH et al. - Princípios e Prática de Anestesiologia, 2 vos., Rio de         Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, 1993.         
10. Segre, M - Aspectos Médico-Legais em Anestesia in Temas de Anestesiologia, São Paulo: Savier Editora de Livros Médicos, 1991.

Incluído em 27/06/2002 20:47:38 - Alterado em 20/06/2022 22:56:31